□首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科 林英翔 施焕中 逯勇 朱娅玲 陈阳育 姜纯国 刘艳 安立
呼吸科八成患者看咳嗽
咳嗽是常见的呼吸系统症状，是气管-支气管遭受刺激时的反射性活动，也是人体重要的防御机制。通过咳嗽，可以清除咽部和呼吸道的分泌物以及吸入的有害物质和异物。临床上，因咳嗽就诊的患者占呼吸科门诊患者的80%以上。
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所致。来自于口、耳、鼻、咽喉、支气管和胸膜等感受区的刺激通过传入神经到达延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动通过传出神经抵达肌肉效应器，引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，深吸气后声门关闭，突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门产生咳嗽动作和发出声音。
咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽（病程小于3周） 主要见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎以及慢性支气管炎急性发作等疾病。
亚急性咳嗽（病程3~8周） 多见于感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等疾病。
慢性咳嗽（病程8周以上）最为复杂，通常影像学（胸片或胸部CT）有明显病变，例如慢性呼吸疾病当中的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎等疾病，以及肺癌、肺结核等其他疾病。虽然咳嗽是这些疾患的主要表现，但它们通常同时伴随其他症状，经过影像学、肺功能以及气管镜等检查可以很快查明病因。但对于那些影像学无异常，以咳嗽作为主要和唯一症状的疾病，临床上往往容易忽视。许多患者应用了诸多抗生素、止咳化痰等药物治疗均未见效果，给生活带来困扰，同时也增加了疾病负担。
慢性咳嗽常见的疾病有咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽，以及上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征），以上是慢性咳嗽的主要病症，占慢性咳嗽病因的70%以上。而由血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物所致咳嗽、支气管结核以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的病因。
咳嗽虽然以呼吸系统症状为主要表现，但却涉及了许多学科，需要多学科共同诊治，这里包括：呼吸科、耳鼻喉科、心内科、消化科、变态反应科以及感染科、心理咨询科。因此，治疗咳嗽需要规范的科学诊治指导。
明确咳嗽病因，才能进行针对性治疗。咳嗽治疗的疗程需要根据具体疾病而定，时间有长有短。只有在医生指导之下，科学规范治疗，才是最终摆除咳嗽困扰，解除病痛，提高生活质量的正确方法。
哮喘可能披上咳嗽的“外衣”
王女士3个月前感冒后就咳嗽不断，遇到香水、油烟等异味，咳嗽就更加严重，不仅白天咳嗽，夜间也咳嗽，影响了睡眠。在全世界范围内新冠疫情尚未控制的情况下，咳嗽给王女士自己带来了无尽的担忧和与别人相处的尴尬。
王女士本以为会自然好转，但是3个月过去了，还是丝毫没有减弱的趋势，尝试了各种抗生素、止咳药都无济于事，症状反而越来越重，最后不得不到医院就诊。医生经过认真地检查，包括影像学、肺功能等，确诊王女士患的是哮喘。确切地说，王女士得的这种哮喘称为咳嗽变异性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，而咳嗽是这种哮喘唯一的症状或者主要的表现。
一般来说，咳嗽超过2个月，影像学又正常，医学上称之为慢性咳嗽，慢性咳嗽中最常见的原因之一就有咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘和典型哮喘一样，本质上是慢性气道炎症疾病，这种气道炎症不是细菌感染，不能使用抗生素治疗，而需要吸入激素治疗。一听说要用激素治疗，很多人就担心副作用。需要说明的是吸入激素与口服、静脉用糖皮质激素不同，吸入的剂量很小，不会引起肥胖、糖尿病、骨质疏松等副作用，常见的副作用主要是口腔局部的副作用，只要认真充分漱口就能轻松解决。另外哮喘虽然不能完全治愈，但大多数患者治疗效果良好。
王女士在医生的指导下，经过规范地吸入激素治疗，咳嗽逐渐好转，又恢复到了感冒之前的健康水平。
那么得了哮喘后应注意什么呢？首先，应该戒烟，烟雾的刺激会使咳嗽症状加重，而且会在哮喘的基础上再患慢性阻塞性肺疾病，也就是慢阻肺。其次，过敏性哮喘患者容易对宠物的皮屑过敏，使咳嗽难以控制，所以尽量不养宠物，如果已经饲养宠物，则应在医生指导下调整吸入激素的剂量。第三，就是控制室内的湿度，潮湿温暖的环境容易有螨虫和真菌的过度滋生，可能会加重咳嗽或出现喘憋等症状。第四，谨记并避开自身过敏的食物及药物。第五，如果同时还合并有鼻炎和胃食管反流病的要予以相应的治疗，控制病情，缓解咳嗽。
别忽视结核 这个隐匿“元凶”
韩大妈咳嗽一年多了，因为不是太重，就自己买点消炎药、咳嗽药吃吃，对付对付，咳嗽时好时坏。偶尔也有咳出痰来的时候，去过社区医院，拍过片子，也总是被告知是“感冒、咽炎、支气管炎……”，开一些消炎止咳化痰的药，吃了总觉得好一点，但又不能好彻底。韩大娘一辈子爱唱戏，没事儿喜欢来两嗓子，这咳嗽可把她愁坏了，这一起调儿还没开嗓呢，先咳嗽一通儿，真是咳的什么心情也没有了。
近几个月韩大娘感觉咳嗽加重了，咳嗽多了会有气急，有时候甚至晚上睡觉都能被咳醒。在邻近家附近的二级医院拍了肺脏CT，医生告知“从片子看肺没有什么大碍”，说“怀疑哮喘”，让韩大娘去吹了肺功能，但肺功能吹了结果好像也不能肯定是哮喘，最后决定还是按哮喘先治治看吧。韩大娘按照医嘱规范的吸入哮喘用药一个多月了，咳嗽非但没好，反而更加重了，咳嗽剧烈时会伴有明显的胸痛。
门诊大夫仔细询问聆听了韩大娘的情况，并仔细端详了韩大娘在当地医院拍的肺部CT，看到韩大娘的“肺”确实“没事儿”，没看到肿瘤、肺炎或是其他严重的肺病，大家都松了一口气，但同时也很疑惑 ——肺没事，那这咳嗽是哪来的呢？经验丰富的门诊大夫建议韩大娘做气管镜检查。
检查结果正如那个门诊大夫所料，左侧主支气管大量溃疡及坏死性病变附着，局部还有小的肉芽形成。取了这些病变组织做了微生物培养和病理，最终确诊了这些病变是结核感染，即“支气管结核”，正是它导致了韩大娘左侧支气管的管壁不规则增厚和管腔变窄，进而引发了顽固而持久的慢性咳嗽。
支气管结核跟慢性支气管炎、肺结核、肺癌一样，也是导致慢性咳嗽的原因之一，只是支气管结核因为病变累及的部位相对隐匿，尤其是当结核病变仅仅累及支气管而没有累及到肺的时候，就更不容易被影像学发现和临床医生想到，使咳嗽成为“难以找到病因的疑难杂症”。
找到了病根儿才能吃对药，韩大娘吃上了抗结核药，咳嗽症状很快改善，韩大娘最终战胜了这个“隐藏很深”的疾病，又可以随心所欲的引吭高歌了。
这种支气管炎很特殊
小李是精明能干的公司部门经理，举止端庄，谈吐优雅，做事雷厉风行。但最近却遇到了一件尴尬事，某日受凉后出现刺激性咳嗽，基本无痰，尤其是闻到周围同事身上香水的味道，或走进有空调的房间会诱发咳嗽加重，有时非常剧烈，弄得眼泪一把鼻涕一把。一旦遇到开会，越祈祷不要咳嗽，好像越憋不住，只得快速闪退。要是轮到自己发言，那更是紧张无比，因为说话越多也越容易出现咳嗽，真的是头痛得很！
小李前前后后跑了很多医院，做了很多检查，止咳药、抗生素吃了一堆，她甚至连网上的“偏方”都试了，但疗效甚微。一来二去，这咳嗽持续了3个月，依然没有好转的迹象。过敏、胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等病因也都排除了，这咳嗽的原因依旧没能找到。
最后，医生又开具了一项检查——诱导痰嗜酸粒细胞计数。拿到结果后，医生告诉她，咳嗽原因终于找到了，正是“嗜酸粒细胞支气管炎”。
医生告诉她，嗜酸粒细胞支气管炎也是慢性咳嗽非常常见的病因之一，占13%~22%。临床表现和咳嗽变异性哮喘非常类似，为刺激性咳嗽，外界刺激可以加重或诱发，但气道激发试验表现为阴性。
嗜酸粒细胞支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗首选吸入糖皮质激素，疗程8周以上，效果欠佳者可改为口服。小李在吸入激素一周后症状明显好转。她又重新找回自信，恢复了以往的乐观和神采。
肺癌引起的咳嗽什么样
30岁的小李正在读研究生，他咳嗽已经五个多月了，因为学业比较繁忙，也没太在意，自行购买了些止咳药物，咳嗽改善也不明显。近一个月小李咳嗽加重，逐渐出现稍微活动就气短的情况，这才去医院就诊，拍了CT，做了活检，最后确诊肺癌。
肺癌是全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染，以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。据国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16%左右。
由于肿瘤生长部位、方式和速度的不同，肺癌患者咳嗽表现不尽相同。瘤细胞生长在较大气道时，为阵发性刺激性呛咳、无痰或少许泡沫痰。细支气管肺泡癌可有大量浆液痰。如果肿瘤增大影响到痰液引流，继发感染时，痰量增多呈黏液脓性。
由于肿瘤组织血管较为丰富，部分患者肿瘤坏死可出现痰中带血或间断血痰，如果肿瘤侵袭较大血管，可引起大咯血。肿瘤引起气管受压或部分阻塞，呼吸气流通过气管狭窄处可产生喘鸣。肿瘤引起支气管狭窄或肺部广泛侵犯导致呼吸面积减少，或转移至胸膜引起大量胸腔积液，可表现为不断加重的胸闷、气急。
什么样的咳嗽需要警惕肺癌呢？40岁以上，长期或重度吸烟者，如出现以下情况者，应提高警惕：刺激性咳嗽2-3周而抗感染、镇咳治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者；近2-3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。此外，个人其他肿瘤史、直系亲属肺癌家族史也是高危因素。
怀疑肺癌时应及时医院就诊，推荐胸部低剂量CT进行筛查。必要时进行气管镜或者穿刺取活检进行病理检测、基因检测。应用磁共振、CT、超声、PET/CT等检查进行全身评估。精准诊断后，制定方案治疗原发病，规律随诊。在治疗原发病的同时，可应用止咳药对症缓解咳嗽症状。
反流性咳嗽 “祸”起于胃
小张人到中年，事业有成，是一家老小的生活支柱。烟不离手，是小张缓解压力、应酬交际的一种方式；觥筹交错，请客吃饭也是工作和社会关系的一种延续。生活美好而有张力，晨光中的咖啡，餐桌上的美食，工作中的加班，日子就这样一天天的流逝。但最近2个多月，小张越来越感到不安，他经常在晚上咳嗽，咽喉咳得又痒又痛，起初他以为就是烟酒过量了，让老婆翻出些润喉止咳的药来吃，感觉效果不大。每周下午例会的时间，他也会咳得令同事们侧目，发言的时候，总觉得嗓子里有口痰，还时不时觉得胸口火辣辣的痛……
小张赶紧抽空去公司附近的社区医院看了一下，医生很认真地给他做了检查，验了血，拍了胸片，告诉他没发现什么严重问题，又开了些抗生素和祛痰止咳药，小张稍稍松了口气，回家按时吃药。时间又过去了一周，两周，三周……小张的症状却没有减轻，家人开始担忧，劝他到大医院去仔细查查。
接诊小张的医生仔仔细细询问了他这段时间咳嗽的规律，伴随的症状，治疗的情况和治疗后的反应，检查了小张的喉咙，让他做了几项呼吸科的检查，然后很认真地推荐他去看消化科医生。小张非常疑惑，但还是依照医生的推荐去了消化科。消化科医生让小张做了一些检查，还让他顺着鼻腔吞咽了一根细细的管子下去，细管子连接着一个小盒子，要24小时戴在身上，还教他做日记，小张老老实实一一照做。
几天以后，消化科医生给了小张一个诊断：胃食管反流病，反流性咳嗽综合征。开了药，让他回去吃，还叮嘱他一些生活注意事项。小张将信将疑地开始服用这些“胃药”，三天后，他的不适感竟然开始减轻，一周后病痛几乎好了大半。“胃药”治好了小张的呼吸病，这么神奇！
咳嗽为什么能被“胃药”治好？胃食管反流病、反流性咳嗽综合征又是怎么回事？胃食管反流病（GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，典型的症状是烧心和反流，与GERD相关的消化道外症状日益增多，常见慢性咳嗽、喘息、胸痛、咽痛、喉部有异物感、喉部发紧、经常清嗓、语音改变、嘶哑、牙侵蚀、口气重等症状，有人把这些症状列为本病的消化道外表现，也有人认为是本病的并发症，可以通过消化科内镜检查、24小时食管PH监测和试验性治疗进行综合分析来做出诊断。
抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、避免咖啡、巧克力、戒烟酒及减肥等生活方式改变，可使一部分GERD患者从中获益。但这些改变对于多数患者来说，并不足以控制症状，还需要配合促动力药物、抑酸药物治疗。如果这些治疗仍不能彻底解决问题，消化科医生还会通过消化内镜治疗来改善。
药物性咳嗽须警惕
最近在门诊遇到一位奇怪的咳嗽患者——张阿姨，近半年来一直被咳嗽所困扰，夜间总是因为咳嗽而休息不好，严重影响了工作效率和生活质量。可是据张阿姨说她除了有高血压以外，没有别的毛病，而且自从诊断了高血压就一直服用降压药，血压控制得也很满意，不知道怎么就莫名其妙地开始咳嗽了。
张阿姨在多家医院辗转就诊，做了一系列检查，甘草合剂、止咳胶囊等吃了一堆也没有效果。长时间地咳嗽让她变得非常焦虑。在问诊过程中，一个细节的询问让门诊医生找了引起咳嗽的“元凶”——降压药依那普利。
常见的咳嗽的原因包括：上气道疾病（如鼻炎、鼻窦炎等）、呼吸系统疾病（如咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等）、消化系统疾病（如反流性食管炎）等。根据患者描述的症状，医生可能会开出一系列的检查，但是有时一个小细节可能就是诊断的关键，那就是对用药史的详细询问。
为什么这么说呢？因为有些药物是引起咳嗽的“元凶”，最常见的药物就是一类叫作ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）的药物。
张阿姨服用的依那普利就是ACEI中的一种，该类药物还包括了卡托普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利和螺普利等。尽管ACEI是很好的且应用广泛的药物，但自从该类药物上市以来，出现ACEI相关性咳嗽的发生率据文献报道约为5%~35%，ACEI所致咳嗽的发生与使用药物的剂量无关，通常发生于用药后的1周到数月，且夜间咳嗽更为多见。
ACEI引起的咳嗽通常多为干咳，有时也可表现为咽喉部不适或痒感，症状有时与上呼吸道感染相似，而易致误诊。ACEI类药物不仅可导致ACEI相关性咳嗽，而且可能会导致原有的咳嗽症状加重。多数患者停药1周~4周后，咳嗽基本消失，但也有部分患者咳嗽会迁延。张阿姨在停用了依那普利之后的2周，咳嗽症状消失了，在专业医生的指导下调整了降压药物。
临床上除了ACEI类药物可能会引起咳嗽外，文献报道也有其他药物所致的咳嗽，如某些抗心律失常药、抗菌药、抗凝药等。当然我们不能“因噎废食”，在疾病的诊治过程中应该听从专业医生的指导，规范用药，出现药物不良反应后及时与专业医生沟通病情，然后在医生的指导下调整治疗方案才是科学的就诊之道。
[ 责编：云霄 ]
