7月26日，由中国保险行业协会主办的第195期中国保险大讲堂暨2018中国健康保险与健康产业发展论坛在京举办，来自国家卫健委、国务院发展研究中心等政府、高校的专家学者，与国内外著名保险公司高管一道参加了论坛。中国人民健康保险公司总裁宋福兴发表了题为“加快提升专业能力 积极服务健康中国建设”的演讲。
宋福兴总裁认为，近年来健康保险发展较快，呈现出经营跨界融合、服务边界扩展的新特征。面对新态势，商业健康保险需要进一步深化供给侧结构性改革，提升专业化经办管理能力、专业化承保能力和专业化健康管理服务能力，推进健康保险与健康产业的深度融合，全方位服务多层次医疗保障体系建设和人民群众多样化健康保障需求。
以下为宋福兴总裁演讲全文：
从党的十八届五中全会提出健康中国建设的新目标，到党的十九大将健康中国上升为国家战略，党和国家把人民健康放在优先发展的战略地位，积极推动将健康融入所有政策，在建设社会主义现代化强国的新征程中，架设一条以人民为中心的“健康之路”。作为守护人民健康生力军的商业健康保险，是补齐社会发展短板、健全社会保障体系的重要制度安排，在健康中国建设中大有作为。
近年来,在中国银保监会、中国保险行业协会的领导下，我国健康保险实现了较快发展，呈现出经营跨界融合、服务边界扩展的新特征，主要表现在：业务范围由传统的商业健康保险拓展到政府委托保险、商业健康保险、健康管理保险三大领域，服务方式由提供单一的健康保险产品向提供“健康保障+健康管理”的综合解决方案转变，行业功能由单一的医疗费用补偿向参与社会治理体系建设、提高国民健康水平等新的领域扩展。我们认为，商业健康保险要发挥更大作用，需要进一步深化供给侧结构性改革，“提升三大能力、服务三大领域”。
一、提升专业化的经办管理能力，全方位服务多层次医疗保障体系建设
引入商业健康保险机制参与全民医保体系建设，发挥社会医疗保险和商业健康保险的协同效应，实现政府和市场两种资源配置机制的有机结合，是我国医改的发展方向和重大制度创新。目前，我国商业保险公司已经全面参与到全民医保体系建设之中，在推进医疗保障扩面、提标、控费等方面发挥了积极作用，配合政府构建了“基本医保+大病保险（补充医疗）+医疗救助+长期护理+健康管理”的多层次保障链条。
2017年，保险业共承办各类政府委托保险业务规模约780亿元，同比增长近30%。其中，大病保险388.6亿元，同比增长16.7%；委托经办业务227亿元，同比增长近70%。截至目前，人保健康的政府委托保险业务，已覆盖24个省（区、市）的150个地市，累计承保人群超过7亿人次，累计支付赔款260亿元。面对新时代医保体系建设的新要求，商业健康保险需要重点做好以下工作：
1.积极应对人口老龄化，构建适应中国国情的长期护理险运营体系。建立长期护理保险制度，是党和国家应对人口老龄化的重大战略举措，目前正在全国15个城市开展试点。人保健康认真落实党和国家的相关政策精神，在试点开始前就在青岛进行了积极探索，政策出台后积极配合政府开展费率厘定、标准设计等工作，目前公司的长期护理险服务已覆盖山东、浙江、广东、江苏4个省的6个城市，服务参保群众700万人，业务规模超过8亿元。
我们认为，要做好长期护理保险，不能仅限于补偿医疗护理的费用，而是需要构建涵盖制度流程、技术标准、信息系统、服务平台等完整的专业化运营体系，打造“医、养、康、护、防”五位一体的服务模式，实现制度的长期稳健运行。人保健康在前期实践中，初步建立了以“一套制度、两类产品、三项标准、四套系统、五个链条”为核心的长期护理险运营体系。一套制度是指包括服务流程、业务管理等在内的系统化、规范化的制度体系。两类产品是指政府委托的专属产品和商业护理险产品相衔接的产品体系。三项标准是公司研究制定的符合中国国情的失能等级鉴定标准、护理需求评估标准、失能失智预防评估标准等核心技术标准。四套系统是指公司开发的具有自主知识产权的长护险核心业务系统、经办管理系统、长护通APP以及长护险精算系统。五个链条是与各类医疗机构、护理机构、护理人员、失能鉴定评估机构、护理培训机构等上下游产业主体，共同搭建的护理服务平台。目前，公司的长护险专业化运营体系已经在多个试点城市落地，取得了良好效果。下一步，我们将根据当地政府和参保群众的需求，不断加以完善。
2.服务国家脱贫攻坚战略，大力实施健康扶贫工程。解决因病致贫、因病返贫问题，是国家脱贫攻坚战略的主攻方向，这既是一场攻坚战，更是一场持久战。保险公司需要主动对接贫困人口的医疗保障需求，在基本医保和大病保险的基础上，提供精准化、特惠制的健康扶贫保险服务。我们人保健康与多个地方政府合作，积极探索发挥商业保险作用，放大民政救助基金、扶贫基金、医保基金的效能，开展了多种形式的健康扶贫保险，目前已经服务云南、河南、陕西等8个省的1300多万困难群众。如在云南昭通，利用民政医疗救助基金，为城乡低保、农村五保、重点优抚对象等82万贫困人口提供民政医疗救助保险服务，将救助对象的医疗费用报销比例从原来的64.5%大幅提高到75.4%，有效保障了贫困人口的基本健康权和医疗权。
3.激活医保个人账户沉淀资金，发挥共济作用、放大保障效能。目前，我国医保个人账户沉淀的资金已高达6152亿元，资金闲置和浪费问题日益突出。当前已有多个省、市出台政策，鼓励参保职工利用个人账户资金购买商业健康险，很多同业公司都在进行积极探索。我们认为，如何通过方便、快捷的方式为参保人提供专业服务，是用好用活个人账户资金的关键。近期，我们与国内领先的互联网支付平台合作，在沈阳推出了医保个人账户的专属医疗险、重疾险产品，依托先进的移动互联技术，实现了线上购买、自动核保、自助理赔等便捷服务，受到了参保人的欢迎，下一步，我们将在全国范围内进行推广。
4.强化科技赋能，打造专业化、智能化的经办服务平台。在线下，我们组建了一支近2000人的联合办公专业队伍，开展医保政策咨询、医疗巡查、费用审核、异地就医调查等服务；在线上，推进商保、社保、医院信息系统的互联互通，打造一体化的就诊结算平台和医疗审核平台，在提供一站式结算服务的同时，依托医保目录、临床路径等专业知识库，利用大数据分析识别医疗欺诈行为，实现智能审核，达到规范医疗行为、控制不合理医疗费用的目的。
二、提升专业化的承保能力，全方位满足人民群众多样化健康保障需求
我国基本医保按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和保障范围相对有限。2017年我国卫生总费用5.16万亿元，其中个人卫生支出1.49万亿元，个人负担比例仍高达28.8%。仅仅依靠政府、依靠基本医保，无法完全解决13亿人的健康问题,必须大力发展商业健康保险,为客户构建全方位的健康风险屏障。近期，电影《我不是药神》上映以后，商业健康保险受到了广泛关注，这也从一个侧面说明，居民的健康意识有了明显提升，健康保障需求非常旺盛。保险公司需要提升专业化的承保能力，增加高质量的服务供给。
1.与基本医保无缝链接，构建专业化的产品体系。对接基本医保，构建覆盖“医疗+疾病+护理+失能+意外”的保障链条，补偿基本医保之上的医疗支出，满足民众多样化、个性化的保障需求。针对企业客户，以“补充医疗+重疾+意外+失能”的组合方式提供完善的员工福利保障计划；针对家庭客户，提供可灵活组合、家庭成员共用保额、保费适宜的家庭健康保障计划；针对个人客户，提供重大疾病、长期护理等多样化产品，以及高端医疗、海外医疗等个性化产品。通过基本医保和商业健康保险的有效衔接，将我国人民群众的医疗保障水平提升到75%-85%，从根本上缓解人民群众的医疗费用负担。
2.落实国务院的税收优惠政策，做大做强税优健康险。税优健康险是国家推出的重大惠民工程，是专门为商业健康保险开辟的阵地。2016年3月4日，人保健康承保了中国第一张税优健康险保单，截至今年上半年，全国累计实现税优健康险保费6.88亿元，承保人群约24.3万。今年上半年，人保健康实现保费1.21亿元，市场份额42.94%。我们感到，目前税优健康险的发展还很不充分，保障覆盖面不足的问题比较突出，承保人群占全国纳税人（3500万）的比重不足0.7%；此外，税收优惠操作流程的便捷性也需要进一步提升。下一步，全行业需要深入研究个税改革的政策影响，进一步完善税优健康险产品，融入更多契合客户需求的健康管理服务，构建保障水平有层次、费率水平有梯度、健管服务有特色的税优产品体系；同时加强与税务等相关部门的合作，简化操作流程，不断扩大保障覆盖面，落实好党和国家的惠民政策。
3.拥抱新科技，培育互联网保险新业态。当前，科技改变生活、引领健康的浪潮正扑面而来，保险科技快速崛起，大数据、人工智能等新技术正在改变前、中、后端各个业务环节。商业健康保险需要积极拥抱新科技，融合新理念，培育新优势。目前，我们正与中国领先的互联网科技企业合作，加快互联网健康险的创新发展步伐。一是实施精准定价。从支付能力、健康状况、医疗消费行为习惯等上千个维度，细分客户群体，分析客户需求，精准开发产品。如为解决群众医疗保障不足的痛点，我们不仅开发了种类丰富的短期医疗险产品，而且开行业先河，在互联网保险市场上推出了具有里程碑意义的6年保证续保长期险产品，赢得了市场赞誉，受到了客户欢迎。二是开展精准营销。依托后台强大的数据分析能力，向目标客户群进行精准推送。目前，公司的互联网保险客户中，20岁-40岁的约占85%，日销售量约1万单左右。三是提供精准服务。针对互联网消费场景化、高频化的特征，我们打造了新一代互联网保险业务系统，引入云计算、人工智能等现代科技，快速响应客户需求。目前公司的出单能力可达到每秒1000单；应用影像与语音识别等人工智能技术，开展在线咨询，实现三天内快速给付和理赔，为客户带来了方便快捷的服务体验。我们在深化第三方合作的同时，将快速吸收、积累科技能力，把先进的技术、运营体系和管理经验，植入我们与人民网合资设立的“人民健康网”，传承红色基因，壮大人民品牌，建设互联网大健康领域的领军品牌和开放平台，实现由“借船出海”到“造船远航”，打造面向未来的核心竞争力。
三、提升专业化的健康管理服务能力，全方位守护人民健康
今天，人民群众不但希望能“看得上病、看得好病”，更希望能有专业机构管理好自己的健康，实现“不得病、少得病、得了病有控制”，做到“看病更舒心、服务更贴心”。健康保险作为支付方，能够以人民健康为中心连接大健康上下游产业，优化资源配置，实现各类医疗健康资源立体到位、扁平到家，提高医疗健康服务的可及性。
几年来，人保健康坚持科技引领健康的理念，依托移动互联等新科技，通过“建平台、搭生态圈”，共联共建共享医、养、药、护等上下游产业资源，打造提升控费能力、增强客户粘性的专业平台，为客户提供全方位、全周期的家庭医生式服务。目前，我们初步构建了“开放、互联、智能、高效”的健康管理生态圈，连接了5000多家医院、7万多名医生、800多家体检机构、500多家齿科诊所、8万多家药店。目前PICC人民健康 APP注册用户近300万（含新余110万），日均健康咨询量达1400人次。
通过线上线下相结合的服务体系，能够便捷开展预约诊疗、急慢分治、双向转诊、远程医疗等多样化的健康管理服务。
一是根据客户需求精准匹配医疗健康资源，提供知名医院的就诊服务，包括专家门诊预约、全程陪诊、二次诊疗、影像会诊等服务。如我们可以为客户在全国500多个城市的5000多家医院实现实时挂号，约见指定的医学专家，在260多个城市实现上门护理。
二是提供健康教育和健康咨询服务。与国内外顶级医学专家合作，开展在线专题健康讲座，根据客户健康需求定期推送健康资讯，并提供与专家一对一在线咨询互动。
三是为客户提供全科医生的分诊服务，同时推进与医院信息系统的实时对接和互联互通，为客户提供挂号、缴费等一站式服务，免除客户就诊办卡、排队挂号、窗口缴费等环节，减少等待时间，提高客户体验；同时通过后台数据共享，实现对客户就医过程的智能监控，降低不合理医疗费用。
四是提供定制化的健康风险解决方案。目前我们已经为近15%的客户建立了电子健康档案，通过云计算等技术手段，支持客户即时查询和下载。应用专业的评估模型，对客户健康状况、膳食营养状况、常见疾病的患病风险、以及心理状态进行评估，出具健康评估报告，提出健康改善建议，帮助和指导客户提高健康水平。此外，我们还对客户运用互联网技术进行慢病管理和术后康复护理。
五是担当政府医保智能管家，积极参与智慧城市建设。我们在江西新余等地，协助医保部门设计开发“掌上社保”APP，提供社保缴费、政策发布、账户查询、智能审核、快速赔付等线上服务功能，并提供实时挂号等健康管理服务，助力健康城市、智慧医保建设。
各位领导、各位嘉宾，健康保险事关广大人民的健康，是一项崇高的事业，使命光荣、责任重大。让我们不忘“一切为了人民健康”的初心，勇担新时代健康中国建设的历史责任，推进健康保险与健康产业的深度融合，加快提升专业能力，不断满足人民群众日益增长的健康保障和健康管理服务需求，努力做到“让每一位中国人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。
谢谢大家！
(责编：聂丛笑、许心怡)
