慢性丙肝因其发病隐匿，诊断率低，多数患者在确诊时已经发展至晚期，未获得及时治疗的丙肝可能发展为肝硬化和肝癌，因此丙肝被称为肝病领域的“隐形杀手”。目前我国约有1000万名丙肝病毒（HCV）感染者。在慢性丙肝群体中，合并感染艾滋病病毒（HIV），或者同时患有慢性肾病等特殊情况的患者并不少见。在以往的干扰素治疗时代，这类患者的慢性丙肝治疗选择极为有限，治愈率非常低。随着近两年来直接抗病毒药物（DAA）在中国的上市，慢性丙肝患者有了新的治疗选择，丙肝治疗进入了更加个体化和精准化的DAA时代。
合并感染危害大
“HIV阳性使用抗艾滋病病毒药物的患者中，合并感染HCV者高于8%，还有部分患者HIV、乙型肝炎病毒（HBV）、HCV三种病毒合并感染。”近日，在京举行的慢性丙肝新药艾尔巴韦格拉瑞韦片上市会上，北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授介绍说，“在全球范围内，HBV感染人数最多，第二个是HCV，第三个就是HIV，三者有共同的传播途径，既有单独的感染，也有混合感染。有的人是在感染了HIV后又感染了HCV，也有的人是先感染了HCV，又感染了HIV。”
张福杰教授指出，HIV、HCV、HBV都是通过血液、体液、母婴、性传播。过去国内患者多是通过血液途径感染HCV和HIV，现在性传播感染所占比重有所上升。研究证据表明，两个病毒合并感染的时候，对疾病是负性的影响，会加剧两种疾病的破坏性，导致疾病发展加速，从慢性丙肝进展到肝硬化的病程时间会缩短，发生肝癌以及死亡的概率会增加。有研究认为，其机制为人体感染HIV以后，可能会产生一种特殊的蛋白，这种蛋白有利于HCV的复制，加重了病情。
北京大学人民医院肾内科主任左力教授也指出，HCV感染合并肾脏疾病，会加大治疗难度。治疗肾脏病时，如果需要激素和细胞药物治疗，有可能使丙肝的病情加重；尤其是丙肝引起冷球蛋白血症，再引起肾脏病时，治疗更加棘手，这类患者在DAA药物没有上市之前病情几乎无法缓解。
治疗要个性化精准化
“从去年开始到今年，有不同组合方案的DAA药物陆续在国内上市，丙肝治疗已经从干扰素联合利巴韦林的时代进入了一个新时代——全口服的DAA治疗时代。这也是我国药监部门加快审评审批步伐，各方共同努力的结果。”四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红介绍，中国《丙型肝炎防治指南》2015年更新时，我国还只有干扰素联合利巴韦林（PR）治疗，没有直接抗病毒药物上市。总体上来说，DAA的治疗安全性好，覆盖的人更广，这是它与干扰素最大的区别；另外是其疗程短，一般是三个月，有的是六个月，很多特殊人群也可以用。
虽然丙肝治疗有了更多选择，但开展治疗前，仍然需要全面综合考虑，进行精准治疗，才能达到理想的治疗效果。
疗效、安全性是选择药物最重要的考虑因素。在整个DAA治疗方案里，精准治疗需要考虑的因素有病毒基因型亚型、病毒基线、患者的个人因素（有没有肝硬化，有没有合并其他疾病，如肾脏病、高血压、糖尿病等，以及是否需要服用其他药物等）。唐红强调，使用DAA药物之前需要进行基因型检测，即使使用所谓的泛基因型药物，也要进行基因型检测。因为泛基因型药物，对不同的HCV基因型，治疗方案也是不同的。比如像基因3型难治性丙肝，需要的疗程可能要延长，或者是要加利巴韦林，治疗之前如果不查基因型就不好确定方案。
此外，专家提醒要重视药物间相互作用，用不同的方案来避免。左力教授指出，治疗前要全面评估，患者病情复杂需要很多种合并用药时，要监测患者的肝功能和肾功能。如果患者肝功能不好，应选择经肾脏代谢的药物。如果患者肾功能不好，就易导致药物蓄积在肾脏，则应选择从肝脏代谢的DAA药物。
张福杰教授也指出，治疗艾滋病的药物和治疗丙肝的药物，可能会有药物间相互作用的问题，出现一种药物的浓度下降，药物剂量不足的现象；另外，有的人自身情况可能不允许联合用药，因此，用药应该综合考虑，进行评估，看是否能联合用药或是否需要调整常规剂量。
医患沟通做好筛查管理
医患沟通很重要。唐红表示，医生应定期与患者及其家属沟通，使其对疾病危害有所了解，知道现在丙肝是可以临床治愈的。特别是要提醒患者，在治疗过程中千万不要随意停药，如果有什么不良反应要找医生。要让患者清楚吃药期间有哪些注意事项，不要乱吃药，以免发生安全性问题。在治愈后要每年随访，做好整个疾病全过程的管理。还要针对公众进行丙肝危害和治疗情况的宣传，建议高危人群做丙肝筛查，以便早发现，早治疗。另外，还要通过培训，使基层医生了解疾病治疗进展，进一步加强规范化诊疗。
据唐红介绍，以前丙肝筛查仅报告抗体阳性。现在医院通过一些流程的改变——在检验报告单上，写明建议到感染科或者肝病门诊就诊。通过提醒，避免延误治疗，提高治疗率。
目前，我国丙型肝炎筛查并没有被纳入常规体检。2014年12月，由原国家卫生计生委标准化委员会发布的《丙型病毒性肝炎筛查及管理标准》正式实施。医院门诊、住院患者中遇到高危人群（包括1992年以前接受过输血者和接受器官移植者；有静脉药瘾史者；有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；HCV感染者的性伴及家庭成员；HIV感染者及其性伴等），要进行丙肝筛查，查出丙肝阳性者要转到专业科室做进一步确诊治疗。
中国工程院院士、北京大学基础医学院病原生物学系教授庄辉呼吁，全社会共同努力，加强丙肝的防控，使更多的丙肝患者能够得到治疗，减少HCV的传播机会。丙肝虽然没有疫苗，但是也可以消灭。只要加强防控措施，提高治疗率，减少新发病例，丙肝是可控的。
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