受访专家：中南大学湘雅三医院院长、中南大学高血压病研究所执行所长 张国刚
美国2017高血压指南制订委员会副主席、美国心脏协会专家 罗伯特·M·凯里
张国刚，教授，中南大学湘雅三医院院长、国家老年疾病临床研究中心（湘雅）副主任、中南大学高血压病研究所执行所长
罗伯特·M·凯里（Robert M. Carey），教授，美国弗吉尼亚大学医学院荣誉院长、美国2017高血压指南制订委员会副主席
时隔八年，《中国高血压防治指南2018年修订版》再次更新。一年前，美国《2017高血压临床实践指南》出台，将高血压的诊断标准下调至130/80毫米汞柱，引起国内专家广泛讨论，而此次出版的中国《指南》并未作出类似改变。
在5月17日“世界高血压日”到来前，针对两国指南的不同，《生命时报》专访了中南大学湘雅三医院院长、中南大学高血压病研究所执行所长张国刚教授，以及美国《2017高血压临床实践指南》制订委员会副主席、美国心脏协会专家罗伯特·M·凯里博士（Robert M. Carey, M.D）。
血压干预早一点低一点是大势所趋
《生命时报》：美国《指南》将高血压的诊断标准下调到了130/80毫米汞柱，原因是什么？
罗伯特·M·凯里：越来越多的医学证据证明，更低的血压对健康有益，因此我们重新定义了高血压标准，希望将这一信息传递给公众，督促他们更早行动起来，预防高血压。在本版美国《指南》中，我们还强调了规范测量血压的重要性，即诊室血压、家庭自测血压和24小时动态监测应当并重。
张国刚：美国《指南》对高血压定义标准的改变，主要基于一些血压与心脑血管疾病的观察性研究，以及多项通过改善生活方式或使用降压药预防疾病的证据。研究发现，与收缩压目标＜140毫米汞柱的标准治疗相比，以收缩压＜120毫米汞柱为目标的强化治疗，能使主要终点风险降低25％，全因死亡风险降低27％。一系列近年荟萃研究的结果也显示，从血压低于120/80毫米汞柱，上升至120~129/80毫米汞柱和130~139/80~89毫米汞柱时，心脑血管病和死亡风险逐渐升高；在一定血压范围内，更低的血压可以获得更好的心血管结局。
《生命时报》：新版欧洲指南和中国《指南》目前都没有改变高血压的诊断标准，但在我国未来更新的指南中，有没有重新定义高血压标准的可能？
张国刚：一个指南的变迁一定基于足够的证据，但遗憾的是，迄今为止我们缺乏来自中国人群的随机对照试验研究证据。2018版中国《指南》中指出，关注血压的同时更要关注心血管危险分层，高危人群和特殊人群需要有更加严格的血压目标。血压干预早一点低一点，一定是未来的大势所趋。
血压分级和风险评估很重要
《生命时报》：为什么要对高血压患者进行严格的分级？依据是什么？
罗伯特·M·凯里：在设定降压目标值时，需要综合考量共患疾病（如糖尿病）和其他心血管病因素，不同患者面临的风险级别不同，就应当采取不同的干预措施。因此，我们在新版美国《指南》中特别强调了心脑血管疾病的风险评估，只有针对所有因素进行综合评估，才能准确了解一个人的患病风险，并由此确定管理可控因素（比如血压）的方法和目标。按照美国心脏协会的推荐，目前高血压被分为5个级别。
正常级：血压低于120/80毫米汞柱。如果你的血压低于这个数值，只需继续坚持健康的生活习惯即可，如平衡饮食、规律运动等。
升高级：血压值长期稳定在收缩压120~129毫米汞柱，且舒张压低于80毫米汞柱。这部分人群如不及时采取措施，很可能发展成为高血压患者。
高血压1期：收缩压长期稳定在130~139毫米汞柱，或舒张压为80~89毫米汞柱。血压处于这个阶段的人群，需要医生开具生活方式处方。在综合评估心血管疾病的其他风险因素后，部分患者需要服药治疗。
高血压2期：血压稳定在140/90毫米汞柱，甚至以上。这部分患者必须服用降压药，并改变生活方式。
高血压危象：如果你的血压突然上升到180/120毫米汞柱，可以先等5分钟再次测量。假如二次测量的结果仍不正常，偏高，说明你很可能达到了最危险的级别，应立即就医。如果在血压飙升至180/120毫米汞柱的同时，还伴随胸痛、气短、背痛，以及虚弱无力、身体麻木、视物改变、言语不清等不适，就不要再等二次测量了，一定要立即拨打急救电话。
《生命时报》：美国心脏协会对高血压的分级方法与我国有何异同，是否有可借鉴之处？
张国刚：美国《指南》此次的改变主要在于，当高血压诊断标准降为130/80毫米汞柱后，需要将之前的高血压前期（120~139/80~89毫米汞柱）拆分为两个级别，即血压升高和高血压1期，同时将原来的高血压1、2、3级全部归类为高血压2期。新版欧洲指南和中国《指南》都没有做类似改变，而是沿用了之前的分级方法。新版美国《指南》对我国高血压综合管理与诊治具有积极借鉴作用的一项内容是，提高了心血管病10年风险评估的地位。
用药变化需参考人群特点
《生命时报》：为什么美国《指南》要将β受体阻滞剂降为二线用药，把5类一线降压药修改为4类？
罗伯特·M·凯里：研究发现，β受体阻滞剂在降低血压和避免心血管事件方面，疗效不如其他一线药物。不过，在一些特定条件下，β受体阻滞剂仍十分有效，所以我们更多时候推荐将其作为二线用药。
张国刚：美国《指南》将β受体阻滞剂降为了二线用药，但新版欧洲指南和中国《指南》均未做此改变。我认为，这可能与美国的人种特点有关，比如，占美国人口相当比例的黑人，无论对β受体阻滞剂还是ACEI或ARB类药物均不敏感。交感神经系统兴奋是导致高血压的非常重要的机制，当合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常等情况时，β受体阻滞剂会扮演非常重要的角色。尽管它在使用过程中存在一些禁忌，但这是任何一类降压药都会遇到的情况，β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位不能抹杀。目前有充分的循证医学证据可以证明高选择性β1受体阻滞剂的疗效，所以我们仍会将其作为一线药物。
《生命时报》：如何看待各地区近年来高血压指南更新的变化趋势，是否越来越严格了？
罗伯特·M·凯里：指南的每一次更新都反映了高血压研究的最近进展，希望能够更好地促进每个人的心血管健康。我认为，并不能说指南在变得越来越严格，只能说，指南提倡人们从更早的阶段启动干预措施，提高高血压的预防效果。
张国刚：医学进步一定源于不断的推陈出新。在不到100年的历史中，人类对高血压从无知到有知，对“高血压会带来心脑血管危害，而降低血压可以使风险下降”已达成共识。近年来，针对高血压的研究结果不断出现，于是带来了指南的更新。随着对高血压研究的不断深入，血压管理一定会朝着更加精准、更多获益的方向进步。（记者 张 芳 特约记者 布鲁克斯·兰彻斯特）
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