昨天，市区两级医疗保障部门组建后首次全市医疗保障工作会议召开。今年，本市将降低困难群体居民大病保险起付标准、提高报销比例并逐步提高封顶线，同时探索建立城镇职工大病保险制度。本市将继续重拳打击医保欺诈行为，探索将人脸识别技术引入门诊、住院等就医环节。
医保基金支出存在压力
目前本市医保基金年度资金规模约2100亿元，位居全国前列。其中，城镇职工医保基金2018年统筹1127亿元，累计结余803亿元，城乡居民医保统筹资金和财政补助约81亿元，生育保险统筹资金和财政补助约100亿元，医疗救助资金3.5亿元。 “虽然当前收支基本平衡、略有结余，但在基金收入方面仍存在不确定性。”市医疗保障局局长于鲁明介绍，受经济下行压力、优化营商环境等因素影响，加之今年实行税务机关收缴的新体制，对基金收入带来的影响，目前还难以预测。同时，人民群众对医疗保障的需求和医药机构的费用持续增加，使得医保基金支出方面也将有较大幅度增加。
同时，本市老龄化趋势日益加剧，每年将新增约12万名退休人员，每增加1名退休人员产生的医保基金支出，相当于8名在职人员。另外按照国家要求，职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用。全面二孩政策后，本市生育保险基金已连续两年当期收不抵支，两项合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。
大病医保向困难群体倾斜
“今年，本市将完善居民大病保险和医疗救助制度，推进建设多层次的医疗保障体系。”于鲁明表示，市医疗保障部门将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度，降低对困难群体的起付标准、提高报销比例、逐步提高封顶线。同时探索建立城镇职工大病保险制度，提高对大病患者和困难群众保障的精准性，从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。
本市还将完善城乡居民医保筹资标准和动态调整机制。积极会同市财政局，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步缩小财政补助和个人缴费之间的结构比重差距，建立合理的财政与个人缴费分担机制。
另外，本市还将调整完善医疗保险三个目录，探索建立有进有出的药品目录动态管理机制，将更多救命救急的好药和本市研产的新药，纳入医保报销。
就诊信息互联互通打击骗保
于鲁明还透露，目前本市欺诈骗取医保待遇的问题形势严峻。
通过去年的专项行动，市医保部门分析发现，本市除了存在一卡多用、代开药等常见骗保问题外，欺诈骗保的手段也在不断“升级”。例如有些医疗机构打着社区卫生服务的牌子，引导患者过度就医，造成医疗费用快速成倍增长，社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元；有些医疗机构利用患者在中医机构不用选择即可就医等医保政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级；有些不法公司为外埠患大病的病人虚构劳动关系，骗取医保待遇；还有些医疗机构利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。
针对这些问题，市医保部门将持续重拳出击，巩固高压态势。对全市所有定点医药机构实现督查全覆盖，针对薄弱环节，确定一至两个专项治理重点，限期整改到位。推进医保诚信评价体系建设，健全信息披露制度，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。
本市还将依托科技力量，建设智慧医保。探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决非实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。（本报记者 王天淇）
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