上个月参加医疗援滇任务，赴滇西北某县人民医院进行为期6个月的医疗援助。去的时候，当地正进行肺结核筛查，发现了不少肺结核患者，有的患者结核病灶已播散到肺外器官。作为一个泌尿外科医生，笔者也碰到了一些泌尿系结核的患者。这些患者大多有肺结核的病史，或者有肺结核患者密切接触史，结核杆菌在泌尿系统侵袭繁殖，造成泌尿系组织的破坏。
门诊中也常会遇到一些反复尿路感染的病人，诉有尿频、尿急、尿痛，尿检发现有白细胞，接受抗感染治疗后，症状没有缓解，或者仅有轻度缓解，换用其它抗感染药物仍效果不佳，病史和检查也没发现尿路感染有何明显诱因。但经询问患者，发现既往有肺结核史，再检查发现尿中结核杆菌呈阳性，最终诊断为泌尿系结核。可惜的是，其中有些患者，已被当做普通的“尿路感染”治疗多时，疾病已经发展产生了严重的并发症，例如膀胱挛缩、肾积水、肾功能不全等，造成了无法挽回的损失。因此，久治不愈的尿路感染一定要警惕患结核的可能性。
2012年6月4日，在黑龙江省黑河市，哈尔滨医科大学附属第四医院泌尿外科医务人员在为患者做手术。（邱齐龙/人民图片）
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泌尿系结核的致病菌——结核杆菌
结核杆菌又称结核分枝杆菌，为细长略带弯曲的杆菌，大小为1～4X0.4μm。分枝杆菌的细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面。结核杆菌体内含有大量类脂质，占结核菌干重的40%，细胞壁内含量最多，因其富脂外壁的疏水性之故，一般的消毒剂难以渗入，因此对外界环境有异常大的抵抗力。
被结核杆菌感染后的组织，在显微镜下会发生淋巴细胞浸润、上皮样细胞及巨细胞集聚，典型的组织病理改变为结核结节形成、干酪样坏死、组织纤维化或钙化。泌尿系统组织的这些病理改变就会引发相应的症状，造成相应的后果。
泌尿系结核的临床表现
泌尿系统结核主要表现为进行性加重的尿频、尿急、尿痛，偶伴血尿的慢性膀胱炎症状，有时会有消瘦、乏力、午后低热、盗汗等全身症状。大多数病人在被明确诊断为泌尿系结核前，都曾被按照“泌尿系感染”治疗数月乃至数年之久，而各种抗生素治疗都不能奏效。
肾结核的典型症状往往首先并未出现在肾脏而在膀胱，故膀胱被称为肾脏的“代言人”。少数病例因较早发生输尿管结核性梗阻，膀胱炎症状可很快消失，尿液实验室检查可无阳性发现，诊断比较困难。膀胱结核发展到晚期，结核病变从膀胱三角区逐渐蔓延到整个膀胱壁，结核结节相互融合并形成溃疡。溃疡广泛侵入膀胱肌层，使膀胱肌层发生严重的纤维化，膀胱肌肉丧失舒张能力，容量缩小，这样就造成了膀胱挛缩。这时，病人会有严重的尿频、尿急、尿痛症状，甚至出现尿失禁。结核病变还会影响上尿路，造成输尿管和肾积水、肾功能不全等。
临床上不应轻易确定慢性膀胱炎的诊断，特别是对于经久不愈的尿路感染，必须进一步查寻引起慢性膀胱炎的原因，而原因很可能就是结核。诊断需仔细询问既往病史，尿液检查有无抗酸杆菌，并借助现代影像学检查及分子生物学技术，以便早期诊断和治疗。此外，泌尿系统结核是全身结核的一部分，诊断要有整体观，不可轻易满足于泌尿系结核的诊断，要注意全身其它器官有无结核的可能。
泌尿系结核的治疗
患者一旦被诊断为泌尿系结核，应进行抗结核治疗，又称抗痨治疗，常用的药物有异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、对氨水杨酸钠（PAS）、乙胺丁醇（EMB）等。药物治疗应当遵循早期、足量、联合、足期和规律的用药原则。停药标准包括：
1.全身情况已明显改善，血沉、体温正常；
2.排尿刺激症状完全消失；
3.反复多次尿液常规检查正常；
4.尿浓缩法查抗酸杆菌，长期多次检查皆属阴性；
5.排泄性尿路造影检查病灶稳定或已愈合；
6.尿液培养，动物接种阴性；
7.全身检查无其他部位结核病灶。
此外，对一些需要进行手术干预的病例，需要采用药物与手术结合的疗法，手术方式包括切除病变组织和重建泌尿道，原则是尽量保存正常组织、恢复生理功能，如肾切除术、肾部分切除术、输尿管成形术、膀胱扩大术、输尿管膀胱再植术等。
作者：复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科副主任医师王伟
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