冬季气候寒冷，再加上没有雨雪光顾，空气干燥，呼吸科的接诊量日渐增多。
“咳嗽”可以说是人类最常见的呼吸道症状。在遭遇咳嗽时，大家最常联想到的就是得了感冒或气管炎。但在临床上，咳嗽不是个简单的问题，引起咳嗽的诱因也有很多种。不对症，就很难治好这看似简单的咳嗽。
1. 咳嗽因持续时间长短分三类
“咳嗽多长时间了？”“什么时候咳得厉害？”“有痰吗，什么颜色？”“流鼻涕打喷嚏吗？”“发热吗？”“鼻涕往嗓子眼儿里流吗？”……
在面对门诊医生的询问时，不少患者总是把叙述病情的重点集中在咳嗽多令人痛苦上，但上面这些看似简单的问题，才是诊断和治疗的关键。
首先，患者需要确定咳嗽是主要困扰自己的问题，而不是肚子痛、憋气、呼吸困难之类的其他问题。其次，咳嗽的时长很重要，决定了医生对咳嗽的定性。
医学把咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。一般3周以内的咳嗽是急性咳嗽，最常见的就是上呼吸道感染和气管炎等疾病。这期间如果有感染征象，比如，发热、白细胞升高、咯黄绿痰等，要考虑抗感染治疗；如果出现打喷嚏、流鼻涕等症状，会考虑为急性上呼吸道感染，给予感冒药进行治疗。至于咳嗽本身，使用一般止咳药就可以了。现在许多止咳药就是复方制剂，含有某些感冒药中的成分，对感冒也有疗效。另外，大家比较关注的急性支气管炎其实没那么可怕，在目前的医疗卫生条件下，成人急性支气管炎转变成慢性支气管炎的已经越来越少见了。
咳嗽超过3周，但不到两个月的，被称为亚急性咳嗽，最常见的原因是感染后咳嗽。多数患者不需要治疗，数周后可自愈。咳嗽明显的可服用止咳药。但老人、儿童等抵抗力差的患者，亚急性咳嗽可能存在感染因素，必要时需使用抗生素治疗。
咳嗽超过两个月的，被称为慢性咳嗽。它的病因就相对复杂了，可能需要一些检查帮助诊断，比如，X线胸片。结核、明显的肿瘤和支气管扩张、肺间质性改变等均可通过胸片进行初步筛查。
不过，这些疾病与上文提到的慢性支气管炎都不是慢性咳嗽的主要病因。
2. 慢性咳嗽不只是“好得慢”
慢性咳嗽的主要病因有很多种，包括咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征（上气道咳嗽综合征）、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等。相较于慢性支气管炎和感冒等字眼儿，大家对这些名词可能相对陌生。
先来说说“咳嗽变异型哮喘”，这是国人慢性咳嗽最常见的病因，约三分之一的慢性咳嗽是由它引起的。它是哮喘的特殊类型，但和典型哮喘又有不同。这类患者没有典型哮喘患者常见的喘息和气促症状，主要表现就是咳嗽，剧烈的咳嗽，刺激性干咳。这些症状在闻到刺激性气味或吸入冷空气后更易出现，夜晚和凌晨发作最为频繁。
“喘”即气道痉挛，它所导致的呼吸困难是哮喘对人体的最大危害。但大多数咳嗽变异型哮喘是“不喘”的，也就是说没有气管痉挛，而没有痉挛就不会阻碍呼吸。那么，咳嗽变异型哮喘既然“不喘”，为什么又叫“哮喘”呢？因为这类患者存在气道高反应，容易被过敏原、冷空气等刺激，只是刺激所引发的反应不是气道痉挛，而是咳嗽。
值得注意的是，虽然多数患者治疗后可以痊愈，但部分患者可以发展为典型的哮喘。另外，有些患者虽然只咳嗽，但其实肺功能已出现下降，不严谨地说，就是“离喘不远了”。吸入激素治疗可以预防典型哮喘的发生。
“鼻后滴流综合征”是指鼻部疾病所致的分泌物没有从鼻孔流出，而是倒流进后鼻咽腔和咽喉，刺激机体产生咳嗽反射。这里所说的鼻部疾病既可以是鼻窦炎，也可以是“过敏性鼻炎”。患者如果感到鼻子堵，流鼻涕、打喷嚏，鼻涕在鼻子后边，老想把鼻涕吸入口腔才舒服，就要警惕患上了这类疾病。同理，胃食道反流性咳嗽，也可以理解为胃内容物没有流向肠子，而是反流进入咽喉，因刺激产生咳嗽。
“嗜酸粒细胞性支气管炎”是慢性咳嗽的主要病因之一，也容易合并“过敏性鼻炎”。白细胞分为嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等。嗜酸性粒细胞升高，一般与寄生虫感染和过敏有关。咳嗽变异型哮喘也可出现痰嗜酸性粒细胞升高。但嗜酸粒细胞性支气管炎患者的肺功能大多正常，也不容易发展为哮喘，激素治疗效果非常好。
最后谈谈“变应性咳嗽”。和咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎不同，变应性咳嗽患者的肺功能和痰嗜酸性粒细胞可以表现为正常，也就是说患者没有咳嗽变异型哮喘患者所表现的气道高反应性，但患者可能有过敏史，可能过敏原（变应原）皮试阳性，也可能血IgE升高（IgE是免疫球蛋白的一种，被认为与过敏相关）。这种疾病仍然是使用激素有效。
因为咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽最常见的致病原因，有条件的医院会让患者做肺功能、激发试验、呼出气一氧化氮等检查；没有条件的医院，医生会让患者先行抗哮喘治疗，主要方法是吸入激素和支气管扩张药，口服孟鲁司特。
3. 过敏与咳嗽到底有多大关系
随着现在过敏疾病检出率的增高，许多咳嗽患者很关心自己是不是过敏了？会不会发展为哮喘？这个问题需要分开来说。
首先，部分咳嗽患者的确可以发展为典型哮喘。比如，那些病程长的，气道反应性高的，痰中嗜酸细胞高的患者都比较容易发展为哮喘。医生采取的预防方法就是吸入激素。
其次是过敏问题。一提到哮喘，大家就会联想到过敏。那么，什么是过敏呢？可以从字面上理解为过度敏感，原指效应细胞对变应原的过度反应。变应原也可称为过敏原，多数为蛋白质，如花粉、螨虫的蛋白，刺激免疫细胞产生免疫应答，常见的症状是皮疹，流鼻涕、打喷嚏，在呼吸道常见的症状则是咳嗽和哮喘。
其实，咳嗽变异型哮喘虽然存在一定的“过敏”因素，但却不一定和过敏相关。因为，有的患者可能没有过敏史，也可能检测不到过敏原，而是由病毒感染或对冷空气等物理刺激敏感等其他因素引起。
鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等引起慢性咳嗽的疾病，或多或少地与“过敏”相关。
也许是为了解释起来方便，不知从何时起民间出现了“过敏性咳嗽”这个词。严格来说，这个词不严谨，但有一定合理性。比如说，鼻后滴流综合征可以是过敏性鼻炎引起，嗜酸粒细胞性支气管炎有三分之一的情况合并过敏性鼻炎，而变应性咳嗽本身就可以被理解为“过敏性咳嗽”。这些“过敏性咳嗽”加上胃食管反流性咳嗽，可占到慢性咳嗽的95%以上。
4. 避免慢性咳嗽先预防感冒
再回到最初医患双方关于咳嗽的对话。首先，我们需要确定咳嗽是患者的主要症状，其次确定是急性咳嗽、亚急性咳嗽，还是慢性咳嗽。
当然，所有疾病都有一个过程，如果咳嗽患者就诊得早，医生不用非得等到两个月后再看是哪种类型的咳嗽。一般，我们会经历这样一个诊疗过程。
“发热么？有痰么？痰黄么？”
如果发热、痰量多，呈脓性，病程短的考虑急性感染性疾病；病程长的，要注意慢性感染性疾病，如支气管扩张、慢性支气管炎。这时可能需要做影像检查，肿瘤和肺间质病的筛查也将同时进行。
“流鼻涕、打喷嚏么？”
短期的流鼻涕、打喷嚏症状考虑为感冒，时间长了要考虑变应性鼻炎及与过敏相关的咳嗽，比如鼻后滴流综合征。
“什么时候咳得厉害？”
如果是晚上或凌晨，多考虑为咳嗽变异型哮喘。
“反酸水吗？”
反酸、腹胀、胸骨后烧灼感，进食油腻或酸性食物后症状加重，则考虑胃食管反流性咳嗽。
如果这些症状都说不清楚或不明显，就要进行肺功能检查，包括常规肺功能、激发试验、呼出气一氧化氮、可逆试验等，用以发现咳嗽变异型哮喘。此外，痰嗜酸性粒细胞检查可发现嗜酸粒细胞性支气管炎；过敏检查则可诊断变应性咳嗽；胃镜或食道pH值测定，可诊断胃食道反流性咳嗽。确诊后，开展针对性治疗。
如果说有什么方法可以预防慢性咳嗽的话，那就是预防感冒，因为很多慢性咳嗽都可由感冒诱发。总之，咳嗽的人早点儿就诊最关键，因为病程长的咳嗽本身就会提高咳嗽发展为哮喘的风险。
（作者：北京朝阳医院呼吸与危重症医学科医师）
(责编：许晓华、杨迪)
