我，赵云，没错，时隔三个月，我又一次在孙儿的陪同下来到了那所医院，与上次不同的是，这次看完大夫后我就直接住在了这医院里。您要问这来龙去脉，那就得从五天前说起了。
“孙儿啊，我这俩月腰腿还是那么疼啊，咱们是不是得让那位苏大夫再瞧一瞧啊？”
“噢，爷爷，这次去看大夫，是不是就得做手术了啊？”
“做手术，那是什么意思？上次那苏大夫就没解释明白，就说了说保守治疗的事。”
“做手术，怎么说呢，就是在您身上开一个大口子，然后在骨头上动刀子，具体的我也不懂，大致就是这样吧。”
这，这是刮骨疗毒啊，曾记得华佗就在云长兄右臂上以刀刮骨，悉悉有声，当场无人不瞠目胆寒，这，我虽然勇武一生，但不见得有云长兄之坚毅啊。想到这里，我不免脸色大变。
“这，这，我年事已高，恐怕无法承受此等痛苦啊。”
“嗨，爷爷，瞧您那变脸变色的模样，不用担心，现在手术都有麻药的，到时候一觉睡过去，醒来时手术就结束了，一点不会痛的！”
“噢，这样啊，好，好。”
······
“老先生，这样看来，咱们就得手术治疗了。”苏大夫听我讲完，沉吟片刻便传递出这个意料之中却难以接受的信息，我张嘴欲言却又无话可讲，“我知道您对手术有抵触情绪，这样，我先跟您讲讲什么情况下需要手术治疗吧。”
“腰椎管狭窄症的症状轻重不一，每个人的生活诉求也不尽相同，所以腰椎管狭窄症是否需要手术治疗因人而异。一般来说，以下几种情况需要手术治疗，一、患者症状严重，严重影响工作和生活；二、三个月以上保守治疗无效；三、下肢肌力进行性减退。您这也是保守治疗三个月了，症状还没有什么改善，就得考虑手术了。比如有些患者仅仅有间歇性跛行，但他社会活动较为丰富，迫切需要手术改善行走功能，同样需要手术。再比如有些患者只有腰痛，但下肢肌力减退较快，从健步如飞到间歇性跛行到不能下地，这样如果不及时手术，日后神经和肌力恢复可能性就比较小。”
“唉，您这么跟我一讲就明白了，可我还是担心，我这年纪大了，会不会有什么危险啊？”
“您才六十岁，年纪不算大，腰椎管狭窄症基本上就是一个老年人专属的疾病，大多数患者年纪都在七八十岁左右，所以年龄大并不是手术的禁忌症。现在手术的技术已经相当成熟了，所以相对于手术本身，患者对麻醉的耐受能力才可以称之为风险，如果患者有其他如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病，麻醉的风险会相应地提升，这时就需要我们将血压、血糖调至正常或可接受范围内，并请麻醉医生充分评估患者的麻醉风险。您有高血压、糖尿病之类的基础疾病么？”
“我爷爷从没看病检查过，不知道有没有，这次拜托您给我爷爷全面检查一下吧。”正当我还震惊于现代人寿命在七八十岁以上时，小孙儿已经帮我给出了答复。
于是乎，我便住在了这所医院里。住进来之后，我才发现，苏大夫麾下还有一个管床大夫朱大夫和一个主治大夫王大夫共同组成一个诊疗组，接下来的几天，听朱大夫说是在做术前准备，每天也和同房间的兄长们聊聊天。
第一天：我和孙儿终于在这迷宫般的医院中找到骨科病房，朱大夫热情地给我安排了房间和床位，并又一次给我做了体格检查，像苏大夫查体一样，又让我腰腿疼了一晚。他说每天会给我打一针营养神经的药，还嘱咐我每天朝八晚五务必在房间内等待苏大夫查房。
第二天：天还没亮，护士给我抽了几管血，我这年纪大了睡眠少也就罢了，她们年纪轻轻的都不需要睡觉吗？下午我去做了几项检查，分别叫心脏彩超、肺功能和骨密度。
第三天：早晨查房时朱大夫告诉我血压略高，但没有其他的基础病。同房间的王兄和李兄教会我一种叫“扑克”的娱乐方式，一直玩到夜晚睡前。
第四天：天刚乍亮，李兄就被推走做手术了，王兄找来隔壁房间骨折的小刘跟我们一起玩扑克。玩到中途，李兄被推回了病房，神情萎靡，说话也不利索，听王兄说是麻药劲还没过去，我以后也会像他一样么？
第五天：我一整天都在观察李兄的变化，同昨天比神志清醒了很多，但还只能躺在床上，正当我在好奇他如何如厕时，护士告诉我他有尿管留在尿道里，这滋味，想必不好受吧。下午，王大夫把我和孙儿请到他的办公室，说是要签什么“知情同意书”。
“老先生，咱们明天准备做手术，今天啊，我跟您和您孙子交代一下手术的方式、并发症等等。”
对腰椎管狭窄症的手术方式：
第一，椎间盘射频消融术，这是伤口最小的微创手术，是在局麻下将一根针经皮肤扎到椎间盘，通过局部发热使椎间盘水分蒸发缩小，从而解除椎间盘对脊髓和神经根的压迫并缓解疼痛。这仅对少数患者有效，且不适合岁数较大的患者，因为随着年龄增长，椎间盘的水分降低，在水分很少的情况下，射频消融让髓核固缩的程度就比较小，作用就十分有限。
第二，经椎间孔椎间融合术（TLIF），同样是一种微创手术，是在局麻下经过腰椎椎管的侧壁，也就是小关节那里进入，通过侧方的减压切除突出的椎间盘以及增生的黄韧带来减压神经根。但是它的适应症也十分有限，它不适用于具有腰椎滑脱和腰椎不稳的患者，以及中央性椎管狭窄和黄韧带肥厚严重的病人，它适用于侧隐窝狭窄同时合并有椎间盘突出或膨出的患者。
第三，腰椎后路微创手术，也叫德尔塔技术，它使用一种比椎间孔镜略大的内窥镜，在全麻下使用高速磨钻对一侧的椎板进行开窗减压并切除黄韧带，这对于腰椎中央性椎管狭窄也比较有效。
第四，Coflex棘突间动态内固定术，在全麻下，逐层暴露棘突，切除棘突间韧带并植入棘突间动态内固定装置，撑开相邻两节段腰椎，以达到神经根减压和稳定腰椎的作用，Coflex技术可以保留手术节段的屈伸能力，但仅仅适用于单阶段的腰椎管狭窄症。
最后是传统的开放后路手术，包括开窗减压、半椎板切除和全椎板切除。是在全麻下逐层暴露手术节段，切除增生的关节突、黄韧带或椎板，充分解除压迫马尾神经和神经根的压迫因素，对马尾神经和神经根进行松解。如果减压过程会影响术后脊柱稳定性时，会在椎弓根使用内固定装置进行固定，在椎间做植骨融合，这样让手术节段的腰椎形成一个整体，使相互之间没有相对移动。如果患者椎间盘退变严重，椎间隙明显狭窄，这时黄韧带十分肥厚甚至于硬脊膜之间有粘连，这种情况下做单纯的开窗减压，减压效果不理想且容易造成硬脊膜撕裂，在这种情况下应选择全椎板切除减压椎弓根钉内固定手术。对于您来说，由于您症状比较严重，咱们决定选择后路开放手术，具体减压方式按术中所见决定。
听王大夫说完这几种手术方式，我头都大了，内容太多短时间内怎么可能弄明白，不过大夫说怎么做就怎么做吧，毕竟人家是专业的。却不料孙儿提出了不同的意见，“王大夫，那我爷爷想做微创手术行不行啊？不是都说微创手术创伤小并发症少恢复快嘛。”
“现在许多患者都会咨询医生，说你看我是否可以做微创手术，或者说我只想做微创手术。但正如前面所说，微创手术适应症较为局限，它并非对任何人都适合，选择怎样的手术方式要根据病情来决定，不能一味地追求创伤小。一个严重的腰椎管狭窄症患者可能做一般的开窗减压都不行，需要做全椎板切除，非要做微创手术，不但解决不了痛苦，反而增加了医疗负担。”
“噢，这样啊，那好吧，其实我也是听同事邻居说的，具体怎么做还是听您的。”
“那咱们继续说说并发症的问题。这个手术最常见的并发症就是术后伤口感染，现在无论在国内还是国外术后感染的可能还是无法完全避免的。即使现在对抗生素的控制比较严格，我们也会在术前一个小时给予抗生素，如果手术时间超过三小时，我们将追加一组抗生素。术后再根据体温、伤口引流量以及白细胞等化验指标，再决定抗生素的使用时间。第二个并发症就是术后症状不缓解，因为脊髓神经根长时间受压以后，即使做了减压手术，神经仍然需要一定的时间进行自我恢复，这个恢复的过程只能通过营养神经的药物进行干预，所以术后的下肢麻木症状可能会持续相当长的一段时间。除此之外，还有螺钉松动、内固定装置断裂等并发症，发生率很低，而且只要椎间融合成功，内固定收到的应力有所分摊，就不会发生。”
在签署完知情同意书之后，护士们就开始了忙碌的术前准备，抽血、备皮、通便，好一通忙活，还有禁食水和什么皮试，这个时代姑娘们生活都这么辛苦的吗？这一晚，我对明天的手术又是忐忑又是有所期待，差点没睡着觉。
第六天：清晨，我便像昨天的李兄一般在一个小推车上被人推去了手术室，手术室里很明亮，很洁净，但是除了一些橱柜就是光滑的墙壁，而且手术室里的人都戴口罩帽子来去匆匆，感觉不到一丝的人情味。在“预麻”也就是一位护士给我输了一些液体之后，我总算躺在了手术台上，我抬头四望，这间手术室里人很多，但都在各自忙碌，有的人在看片子，有的人在使用电脑，有的人在准备液体，有的人在准备器械。
“赵云老先生，别紧张，我们都在呢。”正当我四处张望时，传来了熟悉的朱大夫和王大夫的声音，顿时我便安心了，“等会麻醉完，睡一觉，手术就完成了，您放心吧。”
这时一个面罩罩在我口鼻上，顿时一阵困意涌上心头。这两个灯好亮，这就是我昏睡前最后的印象。（待续）
文/朱世琪 苏庆军（北京朝阳医院骨科）
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