每年10月是乳腺癌防治月，又称“粉红丝带月”。粉红丝带作为全球乳腺癌防治活动的公认标识，旨在宣传早预防、早发现和早治疗。粉红丝带，一份关于乳房，关于爱和美，关于生命温度的诠释。本期，复旦大学附属肿瘤医院专家团队为大家解读有关乳腺癌的话题。
乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤。根据最新的国家癌症数据统计，2014年，全国乳腺癌新发病例数近28万，占女性所有恶性肿瘤发病率的16.51%，位居榜首。
2018年，《柳叶刀》杂志针对2000年～2014年的全球癌症生存率变化趋势监测研究报告显示，我国乳腺癌患者的5年生存率由2000年～2004年的75.9%上升至2010年～2014年的83.2%，接近发达国家的治疗水平。对于早期乳腺癌患者，治疗后的5年生存率超过90%；而诊断时为晚期的患者，其5年生存率只有30%。伴随着乳腺癌高发的现象，乳腺癌治疗在关注疗效的同时，也更加重视疾病对于患者身心健康的影响。
相较于肝癌等其他癌种，乳腺癌并不算凶险，并且治疗手段更为多样，故对于晚期无法治愈的患者也能够逐步实现带瘤生存，真正地将乳腺癌这一“红颜杀手”当作一种慢性病来管理和治疗。晚期乳腺癌患者在带瘤生存的同时，应当强化全程管理模式，长期维持有效的治疗方式。在疾病进展后及时变更为有效的治疗方式，让患者获取最佳疗效。随着乳腺癌治疗手段的多样化，从早年单纯的手术治疗方式到化疗药物的运用，以及后来内分泌治疗、靶向治疗药物的出现，都提高了患者的生存率。另外，近年来，个体化治疗、精准医疗等概念的提出，也为乳腺癌患者的预后改善带来更多的可能性。
既然乳腺癌是慢性病，那么手术之后的综合治疗更为重要。乳腺癌术后的病理指标关乎患者的治疗方案。手术后，病理指标的HER2阳性不但意味着5年内的复发风险更高，也是生物靶向治疗决策的依据。内分泌治疗的决策主要依赖于雌激素受体（ER）的检测。每种治疗手段都有相应依据和最佳方案，按照医生指示，积极配合治疗便是最佳的自我管理。另外，对于乳腺癌患者的术后随访，我们建议术后两年内每3个月进行一次；3年～5年内每半年检查；5年以后可以考虑每年复查，随访期间如有不适应及时就诊。
癌症治疗后的5年内是复发的高危时段。这也是为什么我们常常用5年生存率来衡量某一癌症的治疗效果。但是乳腺癌患者有所不同，部分乳腺癌患者虽然在手术治疗后的5年内随访并无异常发现，却在随后几年中复发。究其原因，乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌（Luminal型）具有这样的生物学特点。因此，对于这部分患者所进行的内分泌治疗，现有的临床试验证据支持从5年的治疗时长延长到10年。绝大多数乳腺癌都属于Luminal型，这类患者对内分泌治疗敏感，但是由于治疗时间长，部分患者的依从性不佳，为长期治疗带来了潜在的风险。因此，对这类患者普及全程管理的概念，才能确保长期治疗的效果。
乳腺癌复发不是世界末日
姚贝娜、陈晓旭、阿桑，一提起这几个名字，大家就想到乳腺癌这个“红颜杀手”。早诊断（日常的体检筛查）、早治疗和规范治疗，对乳腺癌的根治非常有帮助。但是随着时间的流逝，原来根治性治疗后的患者，仍然有20%～30%的复发转移，又或者因为发现较晚，一开始就是转移性乳腺癌的比例达3.5%～7%。按照最新统计，我国每年因乳腺癌死亡患者将近5万，分别占全球的12.2%和9.6%。然而，乳腺癌一旦复发转移真的就那么可怕么？其实不然。乳腺癌复发转移并不是世界末日。宋美龄77岁查出乳腺癌，经历手术、复发，即使在缺乏新药等治疗手段的时代，最后也活到105岁。
乳腺癌术后导致复发转移的因素有很多。除了病理类型，年龄＜35岁、淋巴结转移数目越多、肿瘤越大、分级越高、有脉管癌栓、激素受体表达低、HER2（人类表皮生长因子受体2）表达高等因素也会导致复发风险增加，患者可和主管医生沟通交流。复发其实也包括局部复发和远处转移两种。对于经过医生全面评估后认为，有再次根治机会的局部区域复发转移的乳腺癌，强烈建议将局部复发灶切除。例如，保乳术后复发的患者可行全乳切除，胸壁复发结节可行手术切除。这些患者后期建议，再次巩固化疗±靶向治疗（有证据表明可改善生存时间），后续可到放疗科评估是否需要进行胸壁和区域淋巴结放疗。对于术后远处转移或初诊时已是晚期的患者也不必过度恐惧。目前，针对转移性乳腺癌的药物治疗呈现多样化，但如何选择很有讲究，需要依据循证医学的证据和医患之间的良好沟通。
乳腺癌复发转移后，不建议一味地姑息等待。而是在支持治疗的基础上，进行积极地个体化干预，这样会显著延长生存期。因为，乳腺癌虽是一类复杂的疾病，但国际上已经有了充分的认知，对其进行了4个不同分子特性亚型的分类，如激素受体阳性型（A和B）、HER2阳性型和三阴型等。不同亚型具有不同的治疗敏感药物，耐药机制也各不相同。
乳腺癌复发转移后的认识、治疗中有存在很多误区。这些误区影响到人们治疗乳腺癌的积极性。只有正确认识、科学治疗，在通过病人、家属、医护人员之间良好而密切的配合，才能够提高复发转移性乳腺癌患者的生活质量和生存期。虽然乳腺癌有复发、转移，但经过多学科协作和个体化的治疗，并不可怕，更不是世界末日。
乳腺疾病诊疗 莫入四大误区
当前，中国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍。乳腺癌是一个多重病因的疾病，不仅与我们的易感性和基因有所关联，也跟我们的生活方式息息相关。在乳腺疾病的诊疗过程中，很多人都会出现认识上的偏差。
误区一：乳腺小叶增生是乳腺癌的早期信号
乳腺小叶增生会越来越厉害，虽然暂时可能良性的，但必然朝着恶性方向发展，所以必须马上处理，立即手术。
解析：乳腺是一个内分泌调控器官，受到雌孕激素调控。随着月经周期造成的雌孕激素体内波动，乳腺细胞有时增生，有时退缩。雌激素水平高的时候，乳腺细胞就膨胀生长；雌激素退去的时候，腺体就收缩松弛，小叶增生程度跟女性正常生理周期往往相吻合。所以，小叶增生只是一个正常女性的必备特征而已，是生理现象，而非病理现象。从正常的小叶增生到乳腺癌，中间要经历轻度增生、高度增生、轻度不典型增生和中重度不典型增生等过程，这种不断恶化的机会是非常低的。因此，小叶增生和乳腺癌没有必然的联系。那些试图治疗或去除小叶增生的行为，出发点就是不合理的。因为药物无法治疗正常的生理现象，就像你无法通过吃药，让自己正常的鼻子或耳朵消失一样。但有些乳腺癌会被误认为小叶增生，当某一乳腺团块不痛不痒，也不随月经周期出现明显改变，这时候需要到医院看一看。
误区二：乳腺超声比钼靶好，钼靶辐射大
很多病人到诊室来，只要求做某个检查，比如倾向做钼靶，认为钼靶比超声准确；或者坚持只做超声，认为钼靶辐射强。
解析：每种影像学检查都有其自身特点，也有它的优点和弊端。正因为各有优劣，所以互相不能取代。超声看结节有明显优势，尤其是囊性结节。超声能够较为准确地描述结节的大小、边界、囊实性或混合性。钼靶的优势则在于看钙化灶，尤其是一些细小钙化灶（可能是极早期乳腺癌的表现）。钼靶特别灵敏，而B超是看不出来的。当然，在超声和钼靶都不能明确时，磁共振就可以上场了。它具有更高的准确性，但同时更加敏感。这就意味着有时会诊断过度，增加患者不必要的手术负担。但不管是钼靶，还是超声，或者核磁共振，各有各的盲区，可能有些病变只能在某种检查下看到，其他检查则完全看不出来，所以互相配合使用非常重要。
此外，有人坚持一年只能做一次钼靶，不然就会过度辐射。这也是一个误解。因为做过一次钼靶若没有问题，基本可以安全一年，病情发展没有那么迅疾。增加做钼靶的次数，并不能带来早期诊断获益，因此常规认为，一年做一次就够了。但这种观点被很多人误读为，不能在一年内做两次钼靶。其实，对某些以钙化病变为主要问题的患者，半年一次观察也是合理的。
误区三：乳腺癌患者不能生育，不能再过性生活
很多人患了乳腺癌以后，一方面可能对自身形体自卑；另一方面也会听到别人对她们说，不能再过夫妻生活，不能再生孩子。
解析：首先，在生育问题上，目前公认的观点是，在确保一定时间的充分有效地治疗后，比如说术后2年～5年可以生育。生育不会造成肿瘤复发转移。一些大样本的回顾性研究提示，不管是激素受体阳性还是阴性乳腺癌患者，生育过程本身不会对乳腺癌的预后带来影响。所以在保证充分治疗后生育是安全的。当然，决定生育的时候，一定要先进行内分泌药物洗脱，不然会导致胎儿畸形。其次，夫妻生活也不会造成体内激素异常波动，和谐的家庭生活和夫妻生活，更有助于乳腺癌患者生理和心理的双重康复，帮助其重新融入社会。
误区四：一旦发现有基因突变，要立即做全乳预防切除
随着基因检测水平的提高和医疗意识的普及，基因检测越来越常见。有些女性被检查出有乳腺癌相关基因突变，认为一旦发现基因突变，就要立即进行全乳切除，越早越好。
解析：针对基因检测报告中提到的突变，要审慎看待。基因变异本身是个非常复杂而专业的问题，有移码突变、插入/缺失突变、点突变等，只有那些影响蛋白功能的重大突变，才是致病性突变。很多突变可能只是引起单个氨基酸改变，但并不引起蛋白功能显著改变。所以虽然报告中有突变两个字，一定要咨询专业医生，看这个突变到底是明确有害的，还是意义未明的。真正有害的突变，罹患乳腺癌的风险是逐渐累积的。时间越久，年龄越大，累积风险越高，因此对于有致病性基因突变的女性，可以建议在怀孕、生育、哺乳以后，再进行预防性切除联合乳房重建。当然，也未必需要切除，可以选择以乳腺磁共振为主的密切监测，或者采用化学药物预防，降低乳腺癌的风险。对有BRCA1/2基因突变的患者，同时要注意卵巢和输卵管，因为这类人患卵巢癌和输卵管癌的概率也会大大提高。
多武器联合捕捉乳腺癌早期“蛛丝马迹”
中国指南推荐，40岁以上女性行乳腺筛查。乳腺癌高危人群（指有明显遗传倾向者，或既往不典型增生或小叶原位癌病史，或既往行胸部放疗者）可将筛查年龄提前到40岁前。循证医学证据表明，乳腺钼靶（X线）检查可降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率，因此建议40岁以上妇女每1年～2年进行一次钼靶检查。但该检查对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议40岁以下，无明确乳腺癌高危因素，临床体检未发现异常的妇女行钼靶检查。对致密乳腺或钼靶检查提示为BI-RADS 0级的女性，可联合乳腺B超作为补充。当B超发现乳房占位时，可通过肿块细针穿刺或空芯针穿刺活检来判断良恶性。
高危人群做基因检测 BRCA基因突变与乳腺癌和卵巢癌的发生密切相关。其突变携带者一生中患乳腺癌的风险是正常女性的2倍～6倍。但BRCA基因的突变率在一般人群中较低，故大规模基因筛查意义不大。临床推荐发病年龄≤45岁，有原发性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明显家族史（双侧原发性乳腺癌患者，家族中至少两名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌亲属，或有男性乳腺癌亲属，或有已确证携带BRCA基因突变的亲属等）的患者进行BRCA基因检测。
定期乳房自检 自我镜前检查包括视诊和触诊两方面。检查时间推荐月经结束后第7天～14天。此时，女性体内雌激素对乳腺影响最小，容易发现病变。视诊应采取坐位，双手叉腰，注意观察两侧乳房是否存在不对称情况，皮肤有无凹凸、破溃、颜色变化，乳头乳晕是否存在糜烂、脱屑等改变。若发现新近出现的乳房局部不对称，或皮肤凹陷、凸起、红肿等改变，应及时就诊。触诊采取交叉检查法，即左手检查右乳，右手检查左乳。从乳腺外侧开始，用食、中、环三指指腹沿同一方向（顺/逆时针）触摸乳房，力度以能摸到乳腺腺体并引起轻微疼痛为宜，感受乳房内是否存在肿块，并双侧对比。触诊范围应包括腋尾部、乳晕区和副乳。若触及无痛性肿块，应及时就诊。此外，平时建议佩戴浅色里衬内衣，便于观察是否沾有非乳汁样溢液。如果出现单侧乳房自发（非人为挤压）血性、透明或淡黄色溢液，提示可能存在乳腺导管内病变，建议到乳腺专科行进一步检查。
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