“截至2020年12月底，成都市城镇职工基本医疗保险参保995.98万人，城乡居民基本医疗保险参保836.75万人，实现了基本医疗保险的全覆盖。”成都市医疗保障局党组书记、局长杨晓涛介绍，近年来，成都市从做实基本医疗保障、指导社商保险互补、打造医保联盟平台三个维度，多措并举，对加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系进行了思考与实践。
全面发力 做实基本医疗保障
作为实际管理人口超2200万的超大城市，近年来，成都市不断探索医保服务触角，逐步从常住人口向服务人口覆盖，力争以最优供给满足市民、最好资源服务市民，让市民在家门口就能享受到高品质医保服务。
成都是如何推动实现高品质医保服务的呢？对此，杨晓涛介绍，首先要在立足本职中向服务要满意，用心用情当好“守护人”。
他介绍，为聚焦群众“看病难”“看病贵”问题，成都市医保局全面推进国家组织药品集采，共计采购中选品种21330.79万片（粒、支），实现集采试点任务超量完成，超额量近47.89%；同时，以按药品单独保障模式，构建国家谈判药品支付新场景，解决谈判药品进了“医保门”，进不了“医院门”的问题。
据了解，截至2020年底，成都市共有58家谈判药品纳入按药品单独保障范围，基金结算12.89万人次，支出7.44亿元；将29项医疗康复项目纳入医保支付，保障残疾人群医保权益，出台《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，增补门特5个病种、调整高血压和结核病内涵，健全特殊病种保障；积极争取西南5省（市、区）异地就医平台在成都落地，成为继长三角地区后第二个跨省门诊直接结算开通地区，全市开通了跨省门诊和药店购药直接结算的医药机构共4176家。
“还要在医保改革中向创新要活力，打造全国医保‘试验田’。”杨晓涛分享了成都在缓解失能、半失能老人照护难题方面的实践。他说，成都市医保局探索长期照护保险试点，在出台完善23个长期照护保险试点文件的基础上，构建了“城乡一体、标准引领、服务可及、监管有力”的长期照护试点标准，基本形成了适应经济社会发展和老龄发展的制度体系。截至2020年7月，制度覆盖参保人员883.01万人，待遇支付2.81万人、45.89万人次，基金支付5.64亿元。
“同时，聚焦医保基金监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等问题，成都医保局出台了《成都市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为十六条工作措施》，稳步推进全国医保智能监控示范点建设。”杨晓涛称，2020年，共实现追回违规费用5648.70万元，要求机构支付违约金4363.99万元。
“最后，要在问计于民中向担当要作为，推动医保政策‘接地气’。”杨晓涛表示，通过创新搭建“蓉城医保客厅”等形式，积极收集群众对医保的建议意见，成都市医保局探索建立了持续稳定、科学合理的城乡居民基本医疗保险筹资机制，研究标准缴费统一的实现路径，落实待遇与缴费挂钩的政策体系；探索改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制；高规格推广数字载体，分层分级、多策联动、有的放矢推广医保电子凭证。工作启动1个月以来，全市已激活医保电子凭证237万人，开通机构1.4万余家。
为积极推动各方参与医保治理，进一步完善协商谈判机制、协议管理机制、风险分担机制、第三方监督机制等，杨晓涛介绍，成都积极推动各方参与医保治理，搭建了医疗机构、医务人员、医药企业、参保对象等各方参与的治理体系，构建了互利共赢、共享发展的新机制；引进专业化社会力量，利用先进的信息技术手段，推动医保制度设计更加科学、管理更加精细、服务更加人性。
创新理念 社商保险有效互补
在杨晓涛看来，近年来成都市医疗保障制度虽然不断完善，基本医保、大病保险、医疗救助等社会保障制度形成互相补充，但随着社会经济发展水平不断提高，医疗保障制度“保基本”的功能定位已难以满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求，而商业健康保险正是破解这一难题的重要环节。
他介绍，成都市以医保非基金资源引导市场主体推出“惠蓉保”普惠式商业健康保险试点项目，初步形成了“惠蓉保生态系统”。从群众获得感上看，这一项目紧密衔接社会基本医疗保险，内容涵盖了社会基本医疗保险范围内的医疗费用，在覆盖住院费用、门诊特病费用的同时，保障医保范围外的20种肿瘤及罕见病的高额自费药品费用，最高保障额度可达100万元。
据悉，在高额保障的基础上，“惠蓉保”为参保人提供肿瘤疾病咨询、分诊服务、药品直付和药品配送等10项贯穿诊前、诊中、诊后的全流程医疗健康管理服务。截至2020年底，该项目参保人数超过310万人，累计赔付1442人次，最高赔付23.63万元，单次理赔个人自付比例最高降低75%；最大单笔赔付41.67万元，5万元以上赔付数量30起，10万元以上赔付数量10起。
从政府与市场主体来看，这一项目可以说是政府对构建多层次医疗保障体系的有力尝试。杨晓涛称，经过试运行后，政府对商业健康保险指导的逻辑起点和边界基本清晰，通过非基金资源促进产品的设计和推广工作，在宏观层面予以指导，并搭建社保、商保“一站式”结算平台，开放医保数据、渠道支持商业健康保险产品设计和理赔服务，中观、微观层面则由市场主体自我管理、自我净化；市场主体对商业健康保险服务理念也更加优化。“目前，主动寻找理赔人群、创新提供健康增值服务等10项措施，不断提高了结算效率，获得群众初步认可。”他表示。
打破瓶颈 创新成立医保联盟
不可否认，医保管理依然存在诸多与人民群众日益增长的健康保障需求不相适应的问题。据了解，成都市医保局于2019年创新成立国际消费中心医疗保障战略联盟（以下简称“医保联盟”），旨在解决现有医保在运行机制、管理水平和服务模式等方面的难题，充分挖掘整合优势资源，力求形成畅通高效的对接机制，加速推进多层次、高质量医疗保障体系建设。
杨晓涛介绍，医保联盟主要围绕和服务全市医药健康产业发展大局，探索医疗保障高质量发展新路径。为更好发挥平台效应，成都不断招引联盟成员，并发布了《成都国际消费中心城市医疗保障战略联盟机会清单》，涉及28个项目供给机会、17条需求。如今，医保联盟已从成立之初只拥有20余家会员单位，逐渐发展到拥有涵盖银行、保险公司、医疗中介服务公司、高新科技企业等主体的60余家联盟成员，成为政府、市场、社会各方力量参与的合作平台载体，持续探索更有效的共治共享路径。在2020年抗击新冠肺炎疫情期间，医保联盟会员结合医保数据支撑，创新金融服务方式，主动服务疫情影响严重的企业，发放“医保贷”总金额逾110亿元。
面向“十四五”，杨晓涛表示，成都市医保局将发挥医保系统行业优势，组建“成都医保幸福美好生活守护者联盟”，实施“助收行动”“公服倍增行动”“营商行动”“筑梦行动”“春风行动”五大医保守护行动，涉及医保服务、医疗救助、基金监管、长照试点、产业服务等方面，包含市民群众、金融机构、医疗机构和医药企业等多个主体，用可感知、可体验的“医保守护”筑牢成都高品质生活宜居地优势。
谈及“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的战略愿景，杨晓涛表示，成都医保局将积极引导推动医疗保障与健康保险融合发展，坚持普惠式产品起步，丰富和完善健康保险产品体系，扩大健康保险覆盖范围，充分发挥健康保险在保障民生、促进消费、拉动内需等方面的重要作用，致力于加速构建形成多层次、高质量的医疗保障体系，为建设践行新发展理念的公园城市示范区贡献力量。
(责编：崔元苑、高雷)
