在如今这个生活富足，吃什么、吃多少都能自己做主的时代，吃的确给我们增添了不少幸福感。但与此同时，不断攀升的肥胖人口也让中国的成人糖尿病人口跃居世界首位。肥胖和糖尿病息息相关，它们作为最常见的两种代谢紊乱综合征，可以引起多种慢性疾病并显著提高罹患癌症的风险。
肥胖和糖尿病的危害已经尽人皆知，所以如今许多人都在为减重而控制饮食或运动健身。但减肥需要强大的意志力、自律性及长期的坚持，绝非易事。对体重基数大、运动能力有限的群体来说更是难上加难。
现实生活中，有不少尝试减肥的人最后因为失败或无法长期坚持而报复性多食，陷入“减肥-失败-增重”的恶性循环。生活的不便、心理压力、不断升高的血压和血糖，以及身体发出的诸多报警信号，导致他们成为一边摸着肚子为体重秤上的数字发愁，一边无可奈何的“腹愁者”。
其实，肥胖和癌症一样，长期以来都是医学治疗及研究的重点。曾经很长一段时间内，内科治疗是肥胖患者的首选，而近二十年随着代谢与减重外科的快速发展，手术减肥进入了人们的视野。
相信不少人听说过“切胃减肥术”这个词，但在医生眼中，即便现阶段减重手术已在我国基本普及，仍然有许多人对这种外科手术感到陌生，甚至有误解或偏见。今天，我们来讲讲减重手术的原理，并挑选一些典型问题，回答大家的疑问。
1 现阶段减重手术首选切胃
所谓“切胃减肥术”是代谢与减重手术中的一种，医学名称为“袖状胃切除术（SG）”，俗称“袖状胃”“香蕉胃”等，是目前世界上实施最多的减重手术方式，占减重代谢手术的半数以上，在国内的比例更高。作为目前最为常用的两种手术方式中的另一种，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）单独作为减重手术方式的时间较SG更长，但SG具有手术操作更简单、术后并发症更少的优势。因此，SG成为了目前世界范围内的主流术式。
这两种目前最常用的手术方式都需要切胃。只不过袖状胃切除术是将大部分胃切除；而Roux-en-Y胃旁路术是将胃切开，两部分均保留。
当然，减重与代谢手术的种类远不止这两种，也确实有不需要进行切胃的其他手术方式，但经过多年来无数循证医学研究的科学对比，这两种需要切胃的手术方式成为减重外科医生的主要选择。所以，可以肯定地说：目前做减重手术，是必须进行切胃的。
哪种手术方式最好呢？虽然Roux-en-Y胃旁路术后发生再次手术、治疗和住院在内的短期和长期重大不良事件的风险似乎大于袖状胃切除术，但仅凭这一点并不能说明用得最多的袖状胃切除术就一定是最好的。而且，业界关于袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术在减低体重和治疗2型糖尿病上的效果优劣，仍存争议。
所以，严谨地说，若权衡考虑减重手术的风险、益处和长期影响，现在还没有对所有患者来说都最好的手术方式。不过，鉴于目前袖状胃切除术在国内外实施比例最高，下文中将主要介绍这种手术方式。
2 作用不只是减肥
从手术示意图上，大家可以直观看出袖状胃切除术的减重机制——通过切除来减小胃容积，进而减少能量摄入，但不仅仅如此。
袖状胃切除术降低体重的机理还包括：1.袖状形态加速胃排空；2.切除部分胃可以降低胃肠道激素水平，降低饥饿感；3.降低能量消耗；4.胰岛素分泌及胰岛素抵抗改善；5.影响胆汁酸进而改善糖脂代谢及能量消耗；6.改变肠道菌群并改善胰岛素抵抗及代谢紊乱，等等。简单来说，袖状胃切除术所带来的变化是全身性的、系统性的，这也是它能实现长期减重的重要保证。
目前，多项研究已经证明，减重手术（无论何种术式）的长期减重效果明显优于现有的非手术治疗。
包括袖状胃切除术在内的减重手术除了降低体重，还有其他作用吗？是的，减重只是这类手术的“基本作用”。如果你除了肥胖，还有2型糖尿病、糖代谢异常及胰岛素抵抗、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡）、非酒精性脂肪性肝炎、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常及心血管疾病风险，那么袖状胃切除术还可以解决这些问题。除此之外，由于肥胖引起的多种癌症风险的升高，也会在手术之后和体重一起下降。
3 出现并发症怎么办
说到手术，患者最关心的问题是安全性。袖状胃切除术安全吗？
作为外科手术的一种，袖状胃切除术和其他各类手术一样具有一定的风险，再加上肥胖患者身体机能一般较差，且大部分患者合并有上文中的各类并发症，手术风险会进一步升高。因此，国内外早已出版了针对减重手术患者围手术期（手术前后）的详细、规范的操作指南，包括麻醉风险评估及处理、心理辅导、各类并发症处理、营养干预及术后并发症的预防等。我国2019版的《减重代谢外科围术期处理专家共识》覆盖了减重手术的各方面要点，以最大限度保证患者的安全。
所以，我们认为，经过术前详细的检查和评估后接受的减重手术，对患者而言是安全的。
目前，袖状胃切除术通常采用腹腔镜，即在腹部打孔（通常3-4个孔）进行微创手术。除部分超高体重、合并症较多或身体状况较差的患者，因安全起见可能需转入重症加强护理病房观察之外，大部分患者可直接回到普通病房并在术后一周内出院。这种手术的并发症虽然发生率较低，但并不是不会发生，患者需要知晓的并发症主要有以下几种。1.早期并发症（术后30天之内）：静脉血栓栓塞、胃肠道或腹腔出血、胃瘘（漏）及切口感染；2.长期并发症（术后30天之后）：袖状胃狭窄、胃-食管返流病、胆石症、切口疝，以及营养和（或）维生素缺乏。短期并发症主要与术中操作、术后护理及康复有关，只要术中做到规范缝合胃切缘、严格止血，并加强术后护理，几乎均可避免。而长期并发症因人而异，一般发展较慢、出现较晚，要做到有效预防手术的长期并发症，需要患者配合医生做好术后的门诊随访，防患于未然。
4 哪些人可以做
减重手术有严格的手术指征，不可强求。我国2019年发布的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中，有明确规定。
一是适用于单纯的肥胖患者。
1.年龄：建议为16岁至65岁。
2.BMI（身体质量指数，计算公式为体重（千克）/身高（米）2）：①BMI≥37.5，建议积极手术；②32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；③27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合两项上文中提到的合并症；④对BMI为27.5-32.5的患者减重手术有一定疗效，但由于缺乏长期疗效的充分证据支持，需慎重手术；⑤男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科评估并广泛征询意见后可酌情手术。
二是适用于2型糖尿病患者。
1.年龄：①建议为16岁至65岁；②对于＜16岁的患者须经营养科及发育儿科等多学科讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，并不建议广泛开展；③对于年龄＞65岁的患者应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，进行多学科讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎手术。
2.患者需仍有一定的胰岛素分泌功能。
3.BMI：①BMI≥32.5，建议积极手术；②27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；③25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合两项上文中的并发症，慎重手术；④对于25≤BMI＜27.5的患者，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科广泛征询意见后可酌情手术。
以下十类人群，禁止进行减重手术：明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；以治疗2型糖尿病为目的的患者胰岛β细胞功能已基本丧失；BMI＜25的人；妊娠期糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者；滥用药物或酒精成瘾，或患有难以控制的精神疾病者；智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；手术预期不符合实际者；不愿承担手术潜在并发症风险者；不能配合术后饮食及生活习惯改变，依从性差者；全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
5 会不会出现体重反弹
为了最大程度地降低手术风险并加速患者的术后康复，医生一般会在术前建议患者进行减肥。所以理论上，如果配合术前减重，那么许多患者从就医起就会开始体重下降。对于长期减重，有国外的研究表明，袖状胃切除术的10年减重效果可以达到减去多余体重的57%。
需要说明的是，减重手术并不是一劳永逸的减肥方式，做完手术不意味着可以随心所欲地吃喝。无论何种手术方式，患者均有复胖的可能，这一般发生在术后一年左右。根据相关研究，5年后随访袖状胃切除术的患者,复胖率大约为12.5%。由此可以看出，术后的长期坚持十分重要。
因此，患者接受减重手术后的注意事项主要有：保持按时、规律的门诊随访，配合医生的术后监测；育龄女性术后12个月至18个月内应避免妊娠，术后无论何时妊娠，均需严密监测母体维生素和微量元素水平，以保证胎儿健康；培养良好的生活、运动习惯，每周进行至少150分钟的中等强度以上有氧运动，每周运动目标300分钟。
延伸阅读
“管住嘴，迈开腿”仍是最佳“减重手术”
总的来说，代谢与减重外科这一医学史上的伟大发明为人类的健康带来了福音，给无数深受肥胖及其并发症困扰的人带来了希望。随着手术技术、护理手段及各个诊疗环节的不断进步与完善，国内外的代谢与减重外科正在飞速发展。但是，我们也必须理性看待这种手术方式，不能把它当做是减肥的终极手段，不能因为它的存在就放松，甚至放弃对自己的健康管理。
减重手术能够为患者提供减肥机会，但减重的效果离不开医生和患者的共同努力。如果你是一名肥胖症患者，通过改善生活方式、运动、服用药物等方式减肥已多次失败，那么减重手术便是理想选择。而对于大部分人，无论你胖还是不胖，养成良好的生活习惯，做到“管住嘴，迈开腿”，才是最佳的“减重手术”！
（作者：北京协和医院基本外科主治医师、博士研究生 徐强 热夏提·如则）
(责编：李轶群、许晓华)
