秋风一起，年过六旬的张先生就过足了嘴瘾，连着喝了3天羊汤，又接着涮了3天肥牛。没多久，家人发现张先生有点儿不对劲，说话开始颠三倒四，“3+5等于几”算不出来，还把马桶当作洗手池。
被家人怀疑得了阿尔茨海默病的张先生到北京地坛医院就诊，经过一系列检查，谜底揭开了。他患上了另一种病——“肝性脑病”，才会出现意识和行为反常。
肝性脑病是怎么回事
北京地坛医院中西医结合中心主任王宪波介绍，肝性脑病是肝硬化失代偿期（肝硬化失代偿期是指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征）和肝功能衰竭患者较为严重的并发症之一。患者典型的临床表现就是出现行为异常，严重的可以引起昏迷。
张先生为什么会患上肝性脑病，是大快朵颐牛羊肉惹的祸吗？王宪波说，张先生原本就是肝硬化失代偿期患者，又大量摄入蛋白质，于是出现了问题。他连续几天大吃大喝，蛋白质摄入过多，食物在肠道经细菌分解产生的氨增加，而张先生的肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒，当血氨进入脑组织时，便引发了意识障碍、行为失常。
具体来说，肝脏就像一个化工厂，负责各种物质的合成、分解、代谢和解毒。人吃进去的植物蛋白、动物蛋白有一部分在小肠内被水解成可被吸收的氨基酸，通过肠黏膜进入肝门静脉在肝脏里进行氨基酸的分解和代谢。此外，肠道细菌对一部分未被消化的蛋白质（约占食物蛋白质的5%）及未被吸收的氨基酸进行分解与转化。这个过程会产生氨，而氨对生物机体有毒，特别是人脑对氨极为敏感，血液中1%的氨就会引起中枢神经中毒。因此，这些氨必须排出体外。但当肝脏有严重损伤时（如肝硬化、重症肝炎），氨不能被完全排出体外，一旦进入脑组织，就会干扰大脑的正常功能，轻则出现行为反常、精神异常，重则表现为意识障碍，甚至昏迷。
事实上，肝性脑病是由严重的急性或慢性肝病引起的中枢神经系统功能紊乱，以代谢紊乱为病理生理基础，伴发的一种神经/精神异常综合征。这种病除了常见于肝硬化失代偿期患者之外，还有一部分发生在急性肝功能衰竭的基础上。肝性脑病的危害性较大，严重时可使患者迅速进入昏迷，甚至致命。而轻型肝性脑病起病具有隐匿性，易误诊漏诊，因此应引起重视。
肝病患者怎么吃蛋白质才安全
张先生经过药物治疗后，症状得到缓解，心中产生了疑问：“以后我还能不能吃蛋白质了？”
王宪波给出的答案是：能吃，但不能多吃。“尽管我们一再提醒肝病患者，适当限制高蛋白饮食，可一些患者遇到好吃的、想吃的，就控制不住。”王宪波提醒，慢性肝病患者饮食切不可任性。
另外一方面，肝病患者也不能走“不吃含蛋白质食物”的极端。传统观点认为，肝病患者应严格限制蛋白质饮食，但近年发现约80%的肝硬化患者存在营养不良的情况，且长时间限制蛋白质，容易造成肌肉群减少，更容易出现肝性脑病。所以，合理摄入蛋白质对肝硬化患者的预后尤其重要。2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》指出，普通肝硬化患者每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/Kg（体重），肥胖或超重的肝硬化患者每日蛋白质摄入量维持在2g/Kg。对于肝性脑病患者来说，轻症患者可不减少蛋白质摄入量，重症患者酌情或短暂限制蛋白质摄入，再根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。
也就是说，要根据患者病情适当调整蛋白质摄入量。拿前面提到的张先生举例，他出院后应该这样饮食：鸡蛋，第一天吃四分之一个，2-3天观察无问题后可每天吃半个，但切不可每天吃一个；牛肉，一天一片慢慢加量。在适当补充蛋白质的同时，一定注意保持大便通畅，每天排便，可让肠道中的有害物质及时排出体外，以减轻肝脏的负担。
除了需要合理的摄入蛋白质外，吃饭时间也有讲究，应少量多餐，这样可以有效促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉的减少，降低肝性脑病发生的频率。另外，对于反复出现肝性脑病的患者而言，植物蛋白要优于动物蛋白，因为植物蛋白蛋氨酸和半胱氨酸少，不易诱发肝性脑病。
感染和便秘也是疾病诱因
肝性脑病的常见诱因除高蛋白饮食外，还有感染、消化道出血、大便不通和过度应用利尿剂等因素。
肝性脑病的发病机制尚未完全明确，仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说也日益受到重视。目前，普遍认为高氨血症与炎症介质相互作用，促进肝性脑病的发生发展。比如，感染后炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍；上消化道出血后，血容量不足，导致肝脏灌注不足，进一步加重肝脏损伤，影响肝脏代谢和解毒，同时胃肠道积血，血中含有大量蛋白质，产氨增加；长期便秘与肠道菌群失调相关，肠道产氨增加；过度利尿引起容量不足性碱中毒和电解质紊乱，可诱发肝性脑病。
治疗肝性脑病，首先需明确诱因，祛除诱因。其次是应用药物降氨治疗，常用的药物包括门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、拉克替醇等。一般情况下，经过积极的内科治疗，短时间内肝性脑病即可好转，但如果反复出现肝性脑病，且持续不能纠正，意识障碍继续加重，肝功能衰竭加重，必要时可以考虑肝移植治疗。
医师提醒
出现这些症状要警惕
王宪波提示，肝性脑病是一种非常可怕的肝硬化并发症。肝性脑病起病急，可迅速进入昏迷状态，而且经常被误诊为精神疾病或脑血管疾病。出现以下症状，要引起警惕，有可能是患上肝性脑病了。
一是性格变了，如原本开朗的性情突然变得暴躁；二是行为荒唐，如随地小便；三是睡眠习惯改变，晚上不睡觉，白天呼呼大睡，这表明中枢神经系统的兴奋和抑制处于紊乱状态；四是智力下降，如书写困难、计算能力下降，甚至连数数都不会了。
另外，患者出现肝性脑病时，查体可出现扑翼样震颤，即当患者平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动。
（作者单位：北京地坛医院）
(责编：李轶群、许晓华)
