肺癌的发病率居恶性肿瘤首位，在我国超过 40%的肺癌患者是 EGFR 基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。对于EGFR敏感突变患者，目前主要使用第一/二代 EGFR-TKI靶向药物治疗，较传统化疗优势明显，但约1 年左右会出现耐药和疾病进展，其中超过半数是 T790M 突变所导致[2]。这给肺癌的诊疗带来了新的难题。
日新月异的肺癌诊疗手段
实际上，过去20多年来，肺癌的诊治发生了翻天覆地的变化。上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜认为，从单纯的化学治疗到靶向治疗，再到近年来的免疫治疗，肺癌治疗总的趋势是越来越精准，越来越高效，毒性越来越小。晚期肺癌患者的生存率、中位生存期有了显著的提高，而且生活质量有了极大的改善。从事肺癌临床诊疗将近50年的廖美琳教授认为，随着靶向药的诞生和逐渐成熟，患者的无进展生存期得到了延长，并且有了延长总生存期的倾向。
广东省人民医院（GDPH） 终身主任吴一龙认为，靶向治疗，特别是EGFR突变跟肺癌之间的关系，可以说开启了现代肿瘤学的精准医学时代。2006年，被誉为里程碑的IPASS临床试验，通过“挑选病人”的思路，确定了EGFR的突变跟患者的疗效之间的明确关系。
但只是确定这两者关系，仍然不能满足患者的所有需求，靶向药物也经历过多次迭代。
最初第一代TKI的无进展生存期都是在10至11个月左右，之后很多病人会出现耐药问题。第二代TKI对于EGFR通路的覆盖面更广，疗效略有提升，但依然没有办法克服第一代TKI的耐药问题。耐药问题中最为突出的便是T790M突变，而第三代药物，如甲磺酸阿美替尼，主要是为了解决T790M突变这个耐药机制而诞生的。
国产阿美替尼的里程碑意义
3月18日，国家药品监督管理局批准了我国本土药企自主研发1类创新药甲磺酸阿美替尼片上市，用于“既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗进展，且T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者”的治疗。
作为全球第二个三代EGFR-TKI创新药，也是全球首个中位无进展生存期超过1年（二线使用）的三代EGFR-TKI，它的上市给临床医生提供强效、安全和可及的新型选择，为更多晚期非小细胞肺癌患者带来长期、高质量生存的希望。
陆舜高度赞扬了国产阿美替尼的上市对于中国新药研发的里程碑意义。研发人员从高度选择性的角度来开发阿美替尼。它主要针对EGFR突变，能够兼顾T790M阳性突变，而对野生型的EGFR，基本上没有作用，所以就会表现出高效和低毒。另外这个药物的问世，打破了跨国公司一枝独秀的局面。更重要的是，它是全球第二个第三代EGFR-TKI。在这项研究中，我们本土制药企业也走上了国际化的道路，在I期临床研究的时候，由美国、大陆和台湾三个中心参与；在II期的注册研究中，不仅有中国大陆，还有中国台湾的研究出现，所以可以说是海峡两岸共同研发的成果。
药物可及性一直是制约肺癌患者接受最好治疗的瓶颈。陆舜相信国产阿美替尼问世以后，可以惠及整个EGFR突变的病人，具有非常广的受众。
在注册临床研究中，甲磺酸阿美替尼片单药治疗显示出了优异的疗效和安全性，且对脑转移有效，临床优势明显[3]：
1 中位无进展生存期达12.3月，是目前最佳的三代EGFR-TKI二线获益
2 客观缓解率达68.9%
3 疾病控制率达93.4%
4 有效控制脑部病灶，脑转移患者客观缓解率达61.5%
肺癌患者全程管理要做好这四个方面
随着药物的迭代，肺癌患者生存期的延长，临床工作也面临着一个非常重要的课题：如何做好晚期肺癌病人的全程管理？对于这个问题，中山大学附属肿瘤医院内科主任张力认为临床医生要做好四个方面：
首先，对于靶向治疗的患者，需要选择一个最好的治疗策略；其次，很多靶向治疗的病人最终都会走向耐药，而每一次耐药，要选择再次活检，确定耐药机制；第三，对于化学治疗，需要了解化疗引起的恶心呕吐如何去处理；最后，需要关心患者的情绪管理。
要管理好患者的整个治疗过程，其实有赖于医生对靶向治疗耐药原因的认识。比如EGFR通路，有一代二代的药物在临床上使用，但毫无疑问这些病人都会产生耐药，对于这些耐药的病人，有T790M突变的患者可以采用三代药物，而国产阿美替尼的问世给了患者更多的选择。
肺癌精准医疗路在何方
吴一龙认为，精准医疗的基础是基因信息。每个肿瘤进展的过程中，医生都是通过活检来了解疾病的进化过程和耐药机制。首先，我们通过组织的活检进行更深、更宽的测序，以期了解更多的突变，使用的技术就是第二代的高通量测序。目前已经有第三代高通量测序在发展之中；其次，肺癌不像其他肿瘤，它的组织活检难度非常大，很多患者往往无法取到组织，所以这种情况下需要采取液体活检，这也带动液体活检如火如荼地开展起来。
具体在EGFR-TKI的未来发展方向上，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师王洁表示：“EGFR突变通路是我们研究的最多的，未来的研究重点可能是三代药物的合理选择问题。”
国产肿瘤药物的机遇和挑战
同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任李进高度肯定了中国制药企业在肺癌精准医疗上的努力，部分中国本土制药企业的产品线已经涉及到了最新的领域，可以说已经进入到世界制药的第一方阵。以前中国在新药创制方面比西方发达国家落后很多，但近5年，中国新药创制的步伐加快了。虽然中国本土制药企业比较新的靶点的药物仍然不多，但是中国仍然有希望在未来开启全新的新药创制过程，并在这个领域或某一个靶点方面处于世界上最领先的地位。
而哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军认为，我国在药监方面的政策，包括药监的一些方针和做法，出现了翻天覆地的变化。近三年来，审批通过一个创新药或一个新药从900多天缩短到现在平均300多天。
创新药的研发对实施健康中国战略具有重大的现实意义。解放军东部战区总医院秦淮医疗区主任医师秦叔逵表示，我国过去的药物研究，由于历史和经济发展等原因，出现更多的是仿制药物，后来逐步走向仿创结合，发展到今天已经到了创新为主的阶段，一大批民族制药企业的创新能力大幅度增强。
我们国产肿瘤药物的春天已经到来。相信在未来，必然有优秀的本土药企继续关注和满足临床未竟的医疗需求，以“做优民族医药，做强中国创造”为目标，坚持不断地推出更多的创新药物，改善人类的健康和生命质量。
(责编：王国菁、许晓华)
