受访专家：中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师 王增武
北京大学人民医院心血管内科副教授 丁荣晶
南方医科大学第三附属医院主管药师 冯焕村
阿司匹林的使用已有100多年历史，广受世界各国患者欢迎。然而，《美国心脏病学会杂志》一项关于阿司匹林的研究提出，超过1/10的患者使用不当。
阿司匹林被长期用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防和一级预防。对于二级预防，即已经确诊或有很高风险发生心脑血管疾病的患者，阿司匹林是控制病情、降低死亡率的必备药物；对于一级预防，今年8月出台的《2019年阿司匹林一级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）强调，阿司匹林的使用应更加慎重，要对获益与风险（出血）进行全面权衡评估。北京大学人民医院心血管内科副教授、中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会副主任委员兼秘书长丁荣晶说，如果获益和风险差不多，或者风险更多，便不建议将阿司匹林用于心血管疾病的一级预防。
“共识”给出三大限定
南方医科大学第三附属医院主管药师、广东省药学会药学科普专家委员会委员冯焕村说，2018~2019年的研究显示，阿司匹林用于一级预防时，虽然一定程度上降低了非致死性缺血事件，但会显著增加非致死性出血事件，新版“共识”在以下三方面对使用进行了修改限定。
1.限定了不宜使用人群。“用阿司匹林的主要风险就是出血，脑出血和胃出血是第一位的，还有些患者可能有泌尿道出血、肠道出血、皮肤黏膜（牙龈）出血等情况。”丁荣晶说，如果已有过出血病史，或有易引起出血的基础疾病，如未根除的幽门螺旋杆菌、未控制的高血压等，或正在使用可能增加出血风险的其他药物（抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药），以及近期做过手术，经评估出血风险大于血栓风险的患者，都不宜使用阿司匹林。
2.对血压控制有更严要求。冯焕村说，以前要求收缩压150毫米汞柱/舒张压90毫米汞柱以下就可以用阿司匹林，新指南则要求必须把血压控制在收缩压140毫米汞柱/舒张压90毫米汞柱以下才能用，根本目的是为了降低风险。
3.使用年龄有了限制。70岁以上和40岁以下人群不建议使用。“超过70岁后，出血风险会增加；40岁以下的，临床研究证据不足。”冯焕村说，除此之外，孕妇和哺乳期妇女也不建议用阿司匹林。
高危人群必须吃
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是多个风险因素共同作用的结果，所以有效评估出ASCVD的发病风险非常重要。
对于ASCVD的二级预防，阿司匹林的地位无法动摇，必须要用药。对于一级预防，则建议患者先做一个ASCVD预期风险评估（可登录网站http://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/eval，回答11个问题）。丁荣晶说，评估结果分为低危、中危和高危三个级别。如果风险高危，且年龄在40~70岁之间，有3个或以上危险因素的，建议使用阿司匹林。（指南提出的7个危险因素包括：1.一级血亲50岁之前有心血管病；2.吸烟；3.肥胖；4.高血压；5.糖尿病；6.血脂异常；7.冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄＜50%。）
一些患者担心长期服用阿司匹林会损伤肝肾功能。对此，中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师王增武说，长期服用阿司匹林，目前报告明显有肝肾副作用的病例及研究比较少，虽有些个体（特殊敏感）事件，但整体相对安全，应当更多关注的是出血倾向。王增武说，阿司匹林的用药原则是，对于低危人群，多国指南推荐使用的少；对于高危人群，该吃就要吃。
切记不要空腹吃
丁荣晶说，阿司匹林的药理作用是作为血栓素A2拮抗剂，它影响胃十二指肠上皮细胞前列腺素生成。而前列腺素对胃有保护作用，所以阿司匹林会间接破坏胃黏膜的保护层，对胃黏膜造成直接损伤。即使不用口服药，使用静脉注射，对胃黏膜也有影响。王增武则提醒，阿司匹林不管是不是肠溶片，对胃都有一些刺激，最好别空腹吃，胃里有食物的时候吃，可有效保护胃肠道。有严重胃肠疾病，比如胃酸分泌过多、胃溃疡、糜烂性胃炎的患者，可以吃饭时服用或餐后30分钟服用，每天剂量在75~100毫克。
为了保证安全用药，冯焕村还提醒，阿司匹林的用药治疗需遵循个体化方案，一定要请医生全面评估。可以做血小板聚集力检测，评估血栓风险和出血风险哪个更大；服药3~6个月以后，应定期检测一下肝肾功能，看是否需要调整用药等。▲（记者 李珍玉）
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