“病案管理”，一个一直处于幕后的名词，正被政府官员、专家学者、医院管理者，在业内各种会议、论坛上越来越多地提及和强调。在当前改革背景下，医院管理者如何重新认识病案管理的定位，又该直面哪些问题？
逐渐成为院长重视的核心
“从新中国成立初期开始，我国的病案事业就伴随着祖国的日益强盛逐渐成长。如今，病案事业迎来了大发展，被赋予更重大的社会责任。”在日前举行的第28届全国病案管理会议上，中国医院协会病案管理专业委员会主委、《中国病案》杂志社社长胡燕生回顾了中国病案事业发展近70载风雨路程，正如他所说，病案管理正在以崭新的角色登上历史舞台。
“简单理解，开展病案质控，将通过影响DRGs入组率，直接关乎医院的‘钱袋子’。” 胡燕生介绍，随着我国大力推行疾病诊断相关分组（DRGs）医保支付方式改革，其疾病分组和医保支付的基础数据均来源于病案首页，也就是说，在推行DRGs评价时，住院病案首页质量的好坏直接关系到能否成功入组、合理分组。
另一方面，今年初国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中，所涉及的26个国家监测指标里就有7个指标来源于病案首页，病案首页数据的重要作用愈加凸显。
“医院病案科室提供高质量的医疗数据服务是‘病案人’对全社会的责任。”胡燕生认为，病案管理能够以其特有的专业和思维，帮助医院实现精细化管理，适应医保支付方式改革，协助政府多部门的深化改革和顶层设计。
对此，首都医科大学附属安贞医院病案室主任马云波认为，医院的病案管理已经不再是边缘工作，正在成为医院院长愈加重视的核心工作。“相关规范也应该参照医保改革和医院绩效考核指标进行更新，才能更科学、准确地为医院管理提供决策参考。”马云波说。
一项可追溯的系统工程
病案管理，质控是关键。马云波说：“我们一直强调病案首页的填写质量，就是为了保证病案质量，整个过程都要追溯。”
实际上，病案管理是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要临床医生、质控人员、编码员等多岗位人员参与。马云波介绍，临床医生根据病历来填写病案首页；质控医生要严格审查，并及时将问题反馈给科室；编码员准确编写疾病分类与手术操作代码；医疗机构做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确；信息管理人员要按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
胡燕生说，只有临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”，病案才能真正成为医保付费的凭证。
“根上错了，病案首页质量就会成为一个伪命题。”马云波认为，病案首页的来源是病历，而临床医生是病历书写的第一责任人。如果医生对病历书写认识不够，很容易出现诊断或手术命名错写、漏写，或人为主观化表达等问题，从而导致编码员不能充分理解和分析病案而造成编码错误。
对此，胡燕生深表赞同。他强调，病案质控是追本溯源、环环相扣的结果。临床医生正确填写是保证病案质量的前提，编码员和质控人员则要保证病案数据能够准确入组，每个环节都应该引起重视，建立多学科共同协作的质控团队尤为重要。
人员素质面临更高要求
病案质控涉及多学科、多部门，这无疑对人才培养提出了更高的要求。
马云波介绍，一方面由于临床医生平时工作繁忙，未必有充足时间进行规范的病案书写，或在主观上不够重视。另一方面，部分临床医生不了解病案首页书写疾病诊断的规则，仅仅根据他们的习惯书写，容易导致主要诊断的书写不规范。
对此，她认为，对临床医生的再教育要加强，“毕竟他们是病案质量的基础”。应该定期组织医务人员进行规范化的培训和考试，不断针对病案书写存在的问题进行专题知识讲座。同时，还可以通过完善奖惩机制，将病案书写纳入绩效考核，对保质保量书写病历的医生给予相应奖励，对错误频率较高的科室或个人提出批评建议及改正措施。
编码和质控人才的缺乏也是亟须解决的问题。胡燕生说，疾病编码需要具备解读病历资料的临床知识积累，甚至还要熟悉医保政策，才能准确地将临床诊断转换为ICD-10疾病代码或中医疾病代码。因此，质控人员更需要医学背景，才能承担好监督与改进的角色。
“但目前来看，编码人才底子较薄弱，有的甚至没有临床背景。”胡燕生说，应该考虑从病案专业的学历教育、继续教育方面入手，培养一支专业的编码人才队伍。对于“病案人”来说，经验问题可以通过加强培训来解决，而人才数量不足的问题则更为紧迫。
“百分百地精读整本病案，才能准确判断出首页填写和编码的正确与否，这样下来一本病案的质控需要1~2个小时。”马云波说，如果严格按照标准，一名质控人员每天仅能检查20份左右，但实际的工作量平均每天要超过100份。
AI质控未来可期
“缺人”的问题困扰着医院的病案管理者，同时也激励着从业者寻找解决问题的出口。
胡燕生介绍，目前，利用AI进行病案质控有望成为突破口，根据病案首页书写规范设定标准规则、进行质控，能够检测出漏填、错填和逻辑错误等问题，相比人工质控，AI省时省力。
一家AI病案质控创业公司负责人解释道，利用AI进行病案质控的前提是要理解病案，这是自然语言处理技术要去解决的问题。质控本质上是在“挑毛病”，临床医生对此可能有排斥心理，所以对语言理解的准确度就会提出更高的要求。
该负责人进一步解释说，理解病案只是基础，要再利用一系列具有决策能力的机器学习算法模型，辅以临床知识图谱，从术语的规范性、逻辑的一致性、临床思维的全面性、诊疗依据的充分性等方面系统地进行分析判别，发现其中需要修正或补充的内容。“无论是病案首页还是病程记录，都可以实现从形式和内涵双层面的质量核查。”
对此，胡燕生认为，随着医保支付方式改革和公立医院绩效考核工作的推进，医院对病案质控的需求会越来越大。
“AI质控如果产生异常提示，就反馈给编码员和质控医生审核修正，这既能解决人才缺乏的问题，也更有效率。”马云波说，这样一来，编码员和质控医生都转换成质控的角色，整个病案质控过程可以变成良性循环。（记者 于梦非）
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