2018年12月20日，国家组织药品集中采购与使用试点工作正式启动。经过近一年的落地实施，取得良好成效。实践表明，药品集中带量采购有效控制了药价，同时也有力保证了药品质量和及时供应。各级各类公立医院能够坚持服务大局实现合理用药，广大患者能够做到以疗效为依据选用药品，有力提振了国产通过一致性评价药品的市场信心。进一步扩大药品集中带量采购工作范围，健全药品市场机制，形成统一开放的药品生产流通市场，推动医改走向深化的时机已经成熟。近日，国务院医改领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，对此进行了系统安排。
加快推动药品价格回归合理水平
药品价格和费用水平居高不下是社会各界多年以来一直高度关注的问题。新医改启动后，率先对基本药物实施双信封法集中采购，但由于药品质量参差不齐、回款机制不顺、招标采购相分离、量价不挂钩等原因，药品价格难以有效下降，并带来一定质量风险和供应及时性问题。国家组织药品集中采购在仿制药质量一致性评价和医保部门主导的基础上，实现了带量采购、量价挂钩，解决了困扰我国药价管理多年的关键性方法学问题，形成“带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款”为特点的药品集中采购模式，是医院药品采购和药价管理机制的重大突破。有序使用集中带量采购方法，促使全面降低虚高药价，符合社会各界的期盼和医改的目标。
我国药品种类繁多，全面完成一致性评价工作需要较长时间。在未来相当长一段时期，集中采购难以回避质量参差不齐的老问题。在药价水平方面，除了价格虚高，还有少数产品价格虚低的问题。在工作层面，对药品价格的管理是一个持续不断的连续性过程，压缩虚高价格、提升过低价格、形成合理价格、维持合理价格，需要多样化的管理手段，必须充分发挥市场在药品价格形成中的主导作用。为此，集中采购工作的总体格局仍然需要以省级为基础，国家与地方协调促进，不断探索创新工作机制和方法。也要注意到，集中带量采购在药品价格管理中只是方法之一，医保药品支付标准、药品价格信息监测、市场行为监管都是调控药价的有用手段，集中采购的药品在价格下降后还需要确保稳定供应，需要药款的及时支付。对此，《若干政策措施》中均给予了系统安排。
统一医药市场推动创新协调发展
统一、开放、竞争、有序的市场体系，是市场机制优化配置资源的前提条件。在医药领域，市场的地域分割和碎片化尤为明显，直接妨碍了医药购销环节公平公正的运行机制，不仅推高了药品价格，还导致大量低质量产品和医疗服务长期存在，甚至在部分地区占据主导地位。国家组织药品集中采购与使用试点的成功，为建设全国统一开放的药品生产流通格局和公共市场打下了基础。统一市场的目的是打破地方保护主义和行政不当管制带来的市场分割和垄断。在技术层面，统一公共采购平台的编码、标准和功能规范，实现信息互联互通、资源共享；在政府层面，不得对生产配送企业的设立、产品服务经营进行区域性限制或者给予特定企业优惠；在产业层面，推动生产流通企业跨地区跨所有制兼并重组，培育具有国际竞争力的大型企业集团；在产品层面：继续推进仿制药质量疗效一致性评价工作，建设药品信息化追溯系统，确保药品质量安全。
全国统一大市场是提高经济竞争力、保证国民经济持续快速健康发展的重要基础。党的十八大以来，先后推出《市场准入负面清单》制度、互联网+流通行动计划、产品质量承诺制度等一系列措施，目的就是通过统一市场释放经济活力，促进产业、城乡、区域协调发展。在医药领域，全国统一市场的建设还有利于通过一致性评价的优质产品快速打开市场、惠及广大城乡患者，维护优质产品企业利益，提高用药公平可及性。
紧抓时机建全公立医院运行新机制
公立医院运行机制扭曲，过度依靠药品耗材销售获得补偿，推高医药产品价格和医疗费用水平，是启动新医改的重要背景性因素。破除以药补医机制，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的基本原则开展公立医院技术服务价格调整，把公立医院补偿由政府投入、服务收费、药品销售三条渠道转变为政府投入和服务收费两条主渠道，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，是确保改革平稳有序进行的整体思路。公立医院内在机制完善和内生动力的建立也是确保药品价格和费用长期维持在合理水平的根本性条件之一。在前期改革过程中，各地按照“腾空间、调结构、保衔接”的三医联动改革经验，取得了积极成效。
国家组织药品集中带量采购大幅度降低药品价格，为下一步的技术服务价格调整、健全公立医院运行机制腾挪出了空间。但要注意到，技术服务价格调整的窗口期是有限的，物价上涨、新技术使用、人口老龄化都会带来新的资金需求。在总体不增加群众负担的前提下实施改革，需要坚持药品耗材价格下降和技术服务价格同步调整的原则，否则会错失时机、带来患者经济压力较大问题。对药品价格的控制和费用空间的挤压将逐步开展，对技术服务价格的调整也需要建立动态化机制，并形成符合医疗行业特点的定调价规则和程序方法。广大医务人员是医改的主力军，需要大力推进薪酬制度改革，调动医务人员的积极性。
发挥医保基金资源配置和管理功能
新医改启动后，我国快速建立全民医保体系，医保基金筹资规模快速上升，2018年已经占全国卫生总费用的40%左右。对医保基金的合理使用可以推动建立现代化医药卫生治理结构，提高医疗卫生资源利用效率。为此党的十九大启动国务院机构改革，设立国家医疗保障部门，统筹医保制度建设，以医保支付方式改革为抓手，推动三医联动改革。
深化医保支付方式改革，关键在于减少按项目付费方法的使用，建立多元复合的医保支付方式，对医疗服务逐步实施按疾病诊断相关分组付费方式，对药品实施医保支付标准，可以引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，节约医疗费用，更好协调医院、医保、医药三方利益关系，促进三医协调可持续发展。再好的制度，最终效果也在于执行，实施支付方式改革的同时需要加快完善医保基金监管机制，尤其现代信息技术的发展，推动公立医院和医保基金管理手段不断走向精细化，可以大力提高监管效果。
十年以来，新医改围绕医疗、医药、医保进行了深入持续探索。目前药品集中带量采购方法已经初步建立，展示出显著的控价效果，为公立医院改革提供了宝贵的窗口期，必须抓住时机推动改革，确保多年努力取得最终成效。也要看到，药品改革仍然存在持续深化的需要，必须公立医院和医保体系改革同步推进并提供支持。改革中，国际经验发挥了重要借鉴作用，但也面临着诸多新时期特有的难点障碍，需要大胆探索、勇于创新。我国4+7药品集中带量采购的模式已经吸引了周边国家前来学习借鉴，相信在未来的改革中，还会有更多亮点经验涌现。(国家卫健委卫生发展研究中心研究员 傅鸿鹏)
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