受访专家：北京大学人民医院心内科主任医师 张海澄
我国血脂异常人数已超4亿。与高血压等慢病危险因素一样，血脂异常可能会引发冠心病、心肌梗死、卒中等心脑血管疾病。但尽管如此，真正能把血脂管理好的人很少，有些患者还存在随意用药的情况，致使病情反复甚至加重。
成人血脂异常十年翻一番
国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2018》显示，近些年来，国人的血脂异常患病率大幅上升，成人血脂异常总体患病率高达40.4%，10年翻了一番。随之而来的是，心血管疾病患病率持续上升，并已位列城乡居民总死亡原因首位。
血脂包括两种成分，即甘油三酯和胆固醇。胆固醇又分为低密度脂蛋白胆固醇(也称“坏胆固醇”)和高密度脂蛋白胆固醇(也称“好胆固醇”)。无论是冠心病、脑梗死，还是外周血管疾病，都会经历动脉粥样硬化过程，即血管里逐渐出现斑块，斑块长大使得局部血管狭窄甚至堵塞，而斑块主要就是由胆固醇构成。体内胆固醇过量时，“坏胆固醇”就会积聚在血管内皮下间隙，尤其是从已经因高血压、吸烟、糖尿病等受损的血管内膜开始，刺激或增进动脉粥样硬化病变的形成。“坏胆固醇”越多，发生心脑血管疾病的风险就越大。“好胆固醇”相当于动脉血管的清道夫，会清除沉积在血管内膜的胆固醇，将其运送到肝脏进行代谢，如果经常久坐、缺乏运动，血液里的“好胆固醇”会逐渐减少，失去对动脉血管的天然保护。此外，甘油三酯严重升高(≥5.6毫摩尔/升)时，患急性胰腺炎的风险增大，这是种很严重的疾病。《柳叶刀》上发布的一项研究显示，“坏胆固醇”每降低1毫摩尔/升，患者的冠状动脉血运重建、卒中、全因死亡等主要心血管事件风险均显著下降。
北京大学人民医院心内科主任医师张海澄分析，国人血脂控制得不够好，主要有三点原因：一是对血脂异常的重视程度低。中国高血压调查研究组今年公布的数据显示，我国35岁以上人群血脂异常知晓率仅为16.1%。二是血脂检测的便捷性不如血压、血糖，大众无法做在家中监测，不利于及时调整控血脂方案。三是患者存在一些用药误区，不能获得长期有效治疗。例如，认为“是药三分毒”，降脂药吃多了会伤肝、伤肌肉、增加出血风险等，因此抗拒长期用药，病情有了好转就自行停药，或试图只靠改善生活方式来调节血脂。
用药不能太随意
想控制好血脂，既不能“急功近利”，也不能“见好就收”，是否需要用药、用哪种药、使用剂量、何时用药等均应严格遵医嘱。
张海澄介绍，并非所有血脂异常都需要服药。例如，甘油三酯作为一项重要血脂参数，其化验单上的“正常范围”通常为1.7 毫摩尔/升以下。但由于甘油三酯受饮食和运动影响较大，心内科医生对它的要求不像对胆固醇那样严格。一般来说，不超过2.26 毫摩尔/升无需用降脂药，可通过改善生活方式来调整，3个月后复查，若甘油三酯水平仍明显增高，才会考虑用药。
另一方面，患者也不要因为化验单上的各项血脂参数均在正常范围内，就认为不需要调节血脂。事实上，不同人群血脂达标的目标值是不同的，是否需要用药不仅取决于化验单上的血脂水平，还取决于患者身体状态。这是因为，虽然胆固醇是形成斑块的原料，但对没有吸烟、酗酒等不良嗜好的人来说，血管壁相对完整、严密，胆固醇水平稍高影响不大，一般“坏胆固醇”不超过3.4 毫摩尔/升即可。对高血压、糖尿病患者或吸烟者来说，由于动脉血管壁已遭到破坏，容易受胆固醇的侵袭。研究显示，65%的糖尿病患者死于心脑血管疾病等大血管并发症。糖尿病患者动脉粥样硬化病变发生早、进展快、病变更弥漫，因而需要更早、更积极的血管干预，从而降低心脑血管疾病发病风险。因此，这类人血液中的胆固醇水平应更低，“坏胆固醇”不应超过2.6毫摩尔/升，若已发生明显动脉粥样硬化，建议控制“坏胆固醇”，以不超过1.8 毫摩尔/升为宜。
患有冠心病、心肌梗死、脑梗死的人，对胆固醇水平的管控要更严一些，无论化验结果如何，均应服用他汀类药物以稳定动脉粥样硬化斑块并防止进展。他汀是血脂异常药物治疗的基石，不仅能降低总胆固醇和“坏胆固醇”，轻度提升“好胆固醇”，还具有稳定或逆转斑块的作用，能改善血管内皮功能，防止血栓形成。
用药了也要少吃多动
目前临床上的降脂药，除了他汀类，还有贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。贝特类、烟酸类的主要作用是降低甘油三酯、升高“好胆固醇”水平;烟酸也称维生素B3，大剂量服用可降低总胆固醇、“坏胆固醇”和甘油三酯，升高“好胆固醇”，但患者很难耐受大剂量烟酸;胆酸螯合剂可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收;胆固醇吸收抑制剂则能抑制肠道内胆固醇的吸收。一般来说，降低胆固醇需要用他汀类，由于夜间人体合成胆固醇最活跃，因此晚上吃效果最好。若使用某种他汀后发生不良反应，可请医生换另一种他汀、减少剂量、隔日服或换用非他汀类药物。若要降低甘油三酯，则以贝特类为主，早餐后服用最佳，因为甘油三酯的摄入与代谢主要在白天进行。
需要提醒的是，医生会根据病情选择合适的治疗方案，患者千万不能看病友服用有效就跟风吃药;为防止不良反应，患者在应用降脂药物前，应将正在服用的所有药物告诉医生，有助于合理选择药物;患者要注意定期复查，年龄不超过50岁的糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病或其他动脉粥样硬化性疾病患者，每年至少做一次血脂检查，50岁以上患者则应适当增加检查频次，具体应遵照医嘱进行。
张海澄强调，即使有药物治疗，也离不开良好生活方式。应减少糖分摄入，多吃纤维含量高的食物，如果蔬、豆类、全谷物等，适当摄入肉类，以鱼肉和禽肉为主;每周至少做5次有氧运动，每次至少持续30分钟;尽早戒掉烟和酒;每天保证6~8小时睡眠;有压力应及时疏解，可以郊游、听音乐或寻求亲朋帮助。（生命时报记者 徐文婷）
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