保健品和中药是导致肝损伤的最主要药物？专家答问
近日，一篇发表在消化疾病领域顶级期刊《胃肠病学》上的研究论文引发热议。
据澎湃新闻(www.thepaper.cn)此前报道，这篇题为《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》的论文称，在中国大陆引起肝损伤的最主要药物为各类膳食补充剂(保健品)和传统中药(占26.81%)、抗结核药(占21.99%)、抗肿瘤药或免疫调整剂(占8.34%)。
对此，中华中医药学会肝胆病分会副主任委员、上海中医药大学附属曙光医院肝病科主任高月求提出疑问：当前药物肝损伤的诊断没有“金标准”，主要用排除法诊断，误诊率较高，而中药肝损伤误诊率更高。
对上述观点，该论文共同通讯作者之一茅益民表示肯定，“从26.81%这一数据中，也可以看出，在中国，剩下的70%以上的原因是由各类西药导致的药物性肝损伤。”其希望媒体和公众不要片面解读，这项研究并不是要去质疑中药。
高月求则表示，一再强调中药安全无毒是片面的，过分夸大也是不合适的。有的中药本身含有有毒物质，可导致肝损伤。
为何研究将中草药和保健品归为一类？
“将中药与膳食补充剂和保健品等同一类，缺乏对中药是治病药物属性的基本理解。”高月求说，中药是在中医理论指导下，防病治病的动植物，是先人在相当长时期防病治病实践的经验结晶。虽然部分中药是药食同源，但与食物和保健品不能等同。
对此，该论文共同通讯作者之一、上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科主任医师茅益民称，由于这一论文发表在国际杂志上，需要结合国际惯例，而国际上通常将草药与膳食补充剂(Herbal and Dietary Supplement，简称为HDS)归为一大类。
保健品和中药是药物肝损伤的最大原因？
研究结果显示，在中国大陆引起肝损伤的最主要药物为各类膳食补充剂(保健品)和传统中药(占26.81%)，是不是意味着这一大类是导致药物肝损伤的最大原因？
茅益民对此表示：“从26.81%这一数据中，也可以看出，在中国，剩下的70%以上的原因是由各类西药导致的药物性肝损伤。社会大众应对传统中医药保持理性态度，不要片面去解读。”
茅益民进一步解释称，对于70%以上的药物性肝损伤是由各类西药造成的，媒体和网络上很少有争议，也很少看到有人去“黑”西药，这说明公众对西药引起肝损伤的认知度相对较高，很多人都知道西药会有不良反应，而且说明书上也都标识清楚，以提醒用药者需注意、需定期监测相关的不良反应。
而中药之所以引起争议，他认为，这恰恰说明公众对其造成的不良反应认知度较低，“因为多数人认为它是天然无毒的，但这是认识上的误区。”
“按照该文流行病学调查，中药和膳食补充剂包括保健品导致肝损伤的比例为26.81%，但其中中药所占比例缺乏统计数据。”高月求进一步表示。
哪些保健品会导致肝损伤？
茅益民称，在中国，中药和保健品必须区别对待，中药和西药一样，是有临床治疗价值的，而保健品的功效究竟如何是缺乏证据的。
茅益民强调，保健品滥服的危害需要得到社会关注，“美国的数据显示，在过去的十年，美国膳食补充剂引起的药物性肝损伤大幅增加，一些号称能减肥、瘦身、提升性功能的保健品都大量的被报道引起肝损伤。而我们这项研究中，导致肝损伤的保健品种类也五花八门，如减肥茶、葡萄籽胶囊、蛋白粉、蜂胶、胶原蛋白口服液等，这些产品并非灵丹妙药，不能盲目服用。”
哪些中药会引发肝损伤？
无论是中医还是西医专家，大家都一致认为，确实存在中药导致的肝损伤，但不能被过分夸大，也不能因此就质疑所有的中药疗效。
茅益民表示，中医药属于中国的传统文化，有几千年的历史，在人类的历史长河中发挥了重要的作用，这是任何人不容置疑的。
“然而，中药导致的肝损伤是一个需要正确认识的临床问题，一再强调中药安全无毒是片面的，过分夸大也是不合适的。”高月求同时也归纳了中药导致肝损伤的几大原因：
一是中药本身含有有毒物质，可导致肝损伤，如含有有毒生物碱的川乌头、雷公藤、藜芦、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、野百合、千里光、菊三七等等；含有皂苷类的狼毒、望江南子、大戟、鸦胆子、何首乌等；含有毒蛋白的苍耳子、巴豆、蓖麻子等；含重金属肝毒性成分的朱砂、雄黄、轻粉、密陀僧、胆矾、铅丹等，这些有毒中药需在有经验的中医师指导下应用，不可盲目自行服用。
二是误服误用，所用中药的品质“张冠李戴”，如可导致严重肝静脉阻塞的菊三七，与三七十分相似，不良药商将其冒充三七出售；又如制何首乌在中药制剂里强调九蒸九晒，但不良药商简化制作流程，导致肝损伤时有发生，建议不可盲目自行购药，服用中药一定要到正规医院和药店找有经验的中医师开处方。
三是盲目大剂量长疗程服用中药，中药剂量是中医疗效的关键因素，所谓秘方也常是剂量“秘而不宣”，有些医生为追求疗效，常常超大剂量超疗程用药。
对于中药肝损伤的管理，在国家层面有没有相关政策？
高月求表示，针对目前中药肝损伤评价的混乱现状，国家药品监督管理局于2018年6月发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》。中华中医药学会肝胆病分会联合中华中医药学会中成药分会，发布了中药相关性肝损伤诊疗指南。
“根据指导原则和诊疗指南，在中医理论指导下，遵循中医‘十八反十九畏’和‘君、臣、佐、使’等配伍理论，合理使用中药可以减少中药导致的肝损伤。”高月求说。
药物肝损伤如何准确诊断？
对药物肝损伤是如何诊断的，高月求提出了疑问。
他称，当前药物肝损伤(DILI)的诊断没有“金标准”，主要用排除法诊断，误诊率较高，而中药肝损伤误诊率更高，临床上中草药与西药联合用药高达30%，而治疗慢性病时高达80%。
对上述观点，茅益民表示肯定：“药物肝损伤的诊断的确很困难，具有挑战性，也是世界性的难题，诊断需排除其他引起肝损伤的病因，有时候，临床上确实会造成误诊和漏诊的情况。”
他具体介绍了自己论文的研究方法，“这项研究是在住院病人中开展的回顾性研究，纳入研究的病人，从出院诊断中有‘药物性肝损伤’相关诊断的病例中做进一步筛选，所有出院诊断中有药物性肝损伤相关诊断的病例，需进一步用RUCAM量表(注：对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估的专业量表)和专家评估意见进行药物和肝损伤的因果关系评估，而这也是目前开展药物性肝损伤研究国际公认的方法。”
是否只要有服用中药或中成药或保健品病史，无论是否合并服用过西药，都归因于中药引发的肝损伤？
茅益民坦言，在临床上有时很难区分到底是中药还是西药，还是两者共同因素引起的肝损伤，更何况其论文只是回顾性研究，研究本身的缺陷和局限性是无法避免的，“正因为如此，我们在研究中碰到中药和西药同时应用的病例，分析时会客观地对两者去分别计算，不存在仅将肝损伤直接归因于中药。”
他进一步表示，这项研究的客观证据显示，在国内不管是西药还是中药、保健品都会造成肝损伤，开展这项研究的目的是为了了解中国药物性肝损伤的流行病学、病因学、临床特征等整体现状，以便后续能提出在中国防范药物性肝损伤发生的切实措施。希望媒体和公众不要片面解读，这项研究并不是要去质疑中药。
茅益民表示，下一步，他们将会基于现有研究数据，继续深入开展研究，“如研究分析为什么有的药物在某些人群中会导致慢性肝损伤的，有基础肝病、肝硬化的病人中药物肝损伤的临床特征是什么，哪些药物在无肝病基础的人群中很少引起肝损伤、而在有肝病基础的人群中则有引起肝损伤的风险，中药和西药引起的肝损伤差别在哪里等，以便更好地提出相应的防范措施。”
