揭医疗骗保利益链：诊断是假的，病人是演的
沈阳于洪区济华医院已被勒令停业整顿。图/《中国新闻周刊》记者 胥大伟
医疗骗保：住院的生意
《中国新闻周刊》记者/胥大伟
本文首发于总第879期《中国新闻周刊》
“诊断是假的，病人是演的，病房是空的。”11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。随着这一事件被披露，医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意，再次被曝光。
骗保链条
被曝光的两家医院，分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院，沈阳友好肾病中医院为民营中医院，两家医院都是当地的医保定点医疗机构。
沈阳警方查明，沈阳于洪区济华医院于2017年1月开通医保后，院长叶明找到中间人方某，让对方为其介绍“病人”。双方约定，根据介绍“病人”的数量，按比例给予提成。
自2017年3月开始，中间人方某拉拢持有医保卡的“病人”到济华医院进行“住院治疗”，医院给这些“病人”伪造病历，开具用药处方，但实际并未给“病人”用药，只做简单的理疗或不予治疗。“病人”住院周期一般为4天，事后每人均能得到300元的现金提成，部分人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。
沈阳友好肾病中医院于2017年4月开始，在院长孙某的授意安排下，通过该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人，进行虚假治疗。其间，“病人”的一日三餐免费提供，住院满5至7日后办理出院手续，招募的假病人人均能得到300元的现金提成。
在这个骗保的链条里，医院、中间人和医保中心的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟，共同瓜分骗取而来的国家医保资金。
骗保事件曝光后，于洪区济华医院院长叶明等5人、沈阳友好肾病中医院法人代表高书勤等8人被捕。沈阳警方封存了两家医院的财务、电脑资料等证据，目前正在对涉嫌骗保的犯罪行为展开调查。
沈阳市医保部门也已经进驻两家医院开展调查，责令其停业整顿，并立即停止两家医院的医保网络运行，解除了服务协议，冻结医保款项共计1992万元。目前，两家医院均处于停业整顿状态。
此外，专案组通过调查发现，沈阳市医保服务中心工作人员陈某、崔某，帮助两家医院解决在医保报销过程中遇到的阻碍，帮助其隐瞒真相、逃避检查，已涉嫌职务犯罪，现已移交市纪委监委调查处理。
截至11月19日，专案组已依法传唤相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。
“住院能挣钱”
此次被曝光的沈阳医院骗保事件并非孤案，此类骗保操作也不高明，行事并不隐秘，全国已经发生多起类似的案例。“住院能挣钱”，已然是公开的秘密。
2009年至2012年，海南省安宁医院“挂床住院”进入了失控状态。海南省相关部门审计发现，该院在短短3年时间内，共虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万余元。
随着“挂床病人”越来越多，其漏洞也越来越大，一些伪造的病历材料，不仅出现多个雷同病历，甚至不同患者的化验单数据竟完全相同。
据媒体披露，安宁医院实行的是医护人员奖金与科室收入挂钩的分配模式。“挂床住院”现象最为严重的3年，正是这家医院发展最快的3年。
医院用这些骗来的医保金， 装修办公楼，建综合病房，购买医疗器械，发放员工工资奖金。该院院长符永健对此种行为大为赞赏，表示如果全院都这么富有“开拓精神”，“何愁医院不发展，何愁医护人员待遇提不高！”
在辽宁省鞍山市的一家医院里，院长以为医院创收的名义，号召全体职工造假，套取医保费用，并指使职工向多名相关机构官员行贿。“挂床”名单涉及17389人次，医院虚报了6407多万元的医保款。
2018年1月19日，新华社发长文配视频，揭开了安徽中医药大学第三附属医院的医护人员与检查科之间相互协作，长期骗取国家医保基金的黑幕。
记者通过暗访发现，在这家医院，只要有社保卡，“得什么病、拿什么药、谁来体检”，都可由患者“点单”。为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假，住院拿药像点菜、医生造假“一条龙”，该院“认卡不认人”，只要一人有社保卡，全家都可以凭这张卡住院、拿药、做推拿保健。
不少病人成为“熟客”后，在医生的诱导下，将医保卡长期放在医院以获得种种“便利”。医院还会给这些熟客一部分钱，对于这笔钱的来源双方心照不宣。
而医护人员之所以冒风险大肆违规骗保，是因为该医院对各科室医生设定了相关的“指标考核”。为了完成考核指标，骗保在该院已成半公开的秘密，甚至出现医疗纠纷事故后，涉事医生用“举报医院骗保”要挟院方。
今年9月，国家医保局曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，专项行动开展以来，国家医保局锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。其中一些大案让人触目惊心。
压力之下向逐利沉沦
此次沈阳骗保事件中的涉事医院，病房空空荡荡，几乎未展开正常的医疗服务。
值得注意的是该事件中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗机构设置审批条件，在符合“区域卫生规划”和“医疗机构设置规划”的前提下，取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制，并优先考虑并准予设置。
2017年的调查数据显示，沈阳市民营医疗机构数量和床位数量，占全市总量的47%和17.6%。按照规划，2020年后，沈阳社会资本投资兴建医疗机构的数量，将占到全市总量的50%，床位数将达到全市的25%。
民营医院在数量不断增加的同时，也面临另一方面严峻的现实：经营税负高，生存压力大。
以沈阳本地的维康医院为例，该院是拥有开放床位1200张的大型民营医院，设置科系40余个，建院投资达6亿元，是东北地区最大的综合性民营医院。
该院总经理刘忠臣曾在接受《半月谈》采访时透露，该院自2009年建院以来持续亏损，2014年年底开设沈阳维康医院沈北分院后，医院每月亏损达100万元以上。
从2012年到2015年期间，医院始终未得到医保补偿，而2013年以来每月从医院扣掉10%的保证金也没有返还。“医保款经常一压2个月，医院还得保证一个月的库存供周转，资金紧缺得要命。”
另一方面，相比拥有各种资源的公立医院，民营医院常面临人才不足、后继乏力的困境。据媒体报道，沈阳当地一家民营医院70%以上的高级职称人员，都是从各大医院退休人员中“捡漏”来的，一些年事已高的医生无法全天出诊。
另外，民营医院医务人员的跳槽率很高。
据此前《半月谈》的报道，沈阳维康医院医生、护士的流失率达到40%至50%，绝大多数是30岁至45岁年富力强的医务人员，医院只得招聘年轻毕业生突击培训。而对于民营医院来说，“没有名医就没有患者”。
小型民营医院处境更为恶劣。在重重压力下，这些小型民营医院更容易在逐利中沉沦。
为引导分级诊疗，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。一级医院报销比例最高，三级医院报销比例最低。相比于爱惜羽毛的大医院，中小型民营医院更容易打医保的主意。
没有“牙齿”的监管
人社部数据显示，2017年，全国基本医疗保险基金总收入1.79万亿元，支出1.44万亿元，医保目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人。全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8%的增速，而药店增幅达到了15%。
参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。
从监管层面上看，近年来，中国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加重了核实的难度。
以“沈阳医院骗保事件”为例。据沈阳市人社局通报称，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家涉事医院进行检查，发现患者挂床、出入院标准不够等违规问题，累计追回医保基金771618元，但仍然发生了这次更为严重的骗保事件。
沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言，尽管医保部门几次对定点医院违规行为进行了查处，但仍没有遏制欺诈骗保行为的发生，这也充分暴露出有关职能部门在医保基金运行监管上，还存在失职、失察、失责的问题。
黄华波在接受央视采访时，谈到此类骗保行为的三个特点及带来的监管难题：一是隐蔽性比较强，“它整个是全链条都是造假，我们的智能监控很难捕捉出来，很难发现它”；
二是额度比较小，机构比较分散，内部管理不规范，“每次的额度等等各种原因可能都没有达到我们处罚的标准”；
三是在此类骗保操作中，医患双方利益一致，常结成利益共同体，“所以很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。
在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间交流不足，常出现互相推卸和扯皮的情况，也一定程度上增加了医保监管的难度。
另一方面，一些学者认为，频发的骗保事件，反映了有关职能部门对此类行为惩戒力度不够，相关不良医疗机构违法成本低。长期关注医保领域的专家李玲与廖新波曾在接受媒体采访时指出，应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。
在很长一段时间，中国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。
直至2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。
李玲表示，《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，倘若个人一旦被发现骗保行为就失去参保资格，可能对个人的威慑力会比较大。
廖新波则认为，要从严依法处理所有骗保行为。另外，要改变过去只有住院才可以报销的、不合理的报销制度，鼓励民众在社区看病。
另有不少学者建言，在医保基金监管与审核领域，应加强先进的信息系统建设。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在接受《经济观察报》采访时表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，智能的审核系统将提升医保监管的能力。
11月21日的发布会上，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，基金监管急在治标，重在治本。
沈阳骗保事件曝光后，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，开展为期5个月的专项行动，一直持续至明年1月。
沈阳市人社局副局长杨顺昌表示，下一步，沈阳将成立五个专项行动组，人社、卫计、公安、审计、药检等多部门联合执法，同时加强医疗监管。“另外要建立一个完善的强化退出机制，对不法的医院提早发现退出医保”。
“我们的监管确实失之于宽，失之于软....。。我们的医保监管要能够长出牙齿来。”黄华波说。
(《中国新闻周刊》2018年第45期)
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