卫消网:枯痔钉疗法

枯痔钉疗法是枯痔散疗法的演变。传统的枯痔钉是由砒、矾、乳香、没药、朱砂、雄黄等药物配置而成的一种两端尖并有一定硬度的钉状物，将其直接插入痔核内，后来对枯痔钉又有了改进，先是将含砒量降低，后来又探索使用无砒的枯痔钉及异物枯痔钉，这就使传统的枯痔钉疗法有了新发展。枯痔钉直接作用于痔核，其用药量少，插钉后痔核复位不脱出肛外，使肛门水肿疼痛大大减轻，加上操作简便，在我国也是用了很多年。
概述:
祖国医学在出现枯痔散疗法的基础上，又出现了枯痔钉疗法。枯痔钉疗法是枯痔散疗法的演变。传统的枯痔钉是由砒、矾、乳香、没药、朱砂、雄黄等药物配置而成的一种两端尖并有一定硬度的钉状物，将其直接插入痔核内，药钉逐渐溶解，使痔核发生炎症反应，插药的局部液化坏死而萎缩。由于枯痔钉直接作用于痔核，用药量少，且在插钉后，痔核可复位而不会脱出肛外，这就基本避免了枯痔散术后的肛门水肿、疼痛等反应。
丁氏枯痔疗法世代相传，沿用于临床数百年。解放后，丁老在使用枯痔钉治疗的时候，发现使用含砒的枯痔钉治疗后，部分患者有类似枯痔散术后的砒反应，甚至还有人因使用枯痔钉不当而引起砒中毒。因此对枯痔钉又有了改进，先是将含砒量降低，后来又探索使用无砒的枯痔钉及异物枯痔钉，这就使传统的枯痔疗法有了新发展。
适应范围：
1、适应症：Ⅰ、Ⅱ期内痔与混合痔的内痔部分;
2、禁忌症：外痔，肛门直肠感染，腹泻，恶性肿瘤，严重肝肾疾病。
枯痔钉的配方及制法:
有砒枯痔钉
①配方：明矾和砒的混合物8g、没药6g、雄黄4g、朱砂3g、糯米粉40g。
②制法：将明矾和白砒(2.4:1)共研碾为末，入瓦罐内。置文火上烧至黑烟消失、白烟出现为度，阴凉后即成雪白的砒、明矾混合物。再以此混合物8g与没药6g、雄黄4g、朱砂3g共碾成极粉末，入糯米粉40g，水煮为糊，将糊状物制成每根长3cm、中央直径约3mm的两头尖的药条，即成枯痔钉。经紫外线消毒使用。
无砒枯痔钉
①配方：黄柏粉、大黄粉歌30g，白芨粉9g。
②制法：上三药加入适当的开水，搅匀成药团，抱药团放在消毒后的玻璃板上，搓成头尖底大钉状药条。长约3~4cm，底面直径约2mm，阴干或烘干后装密封瓶，高压消毒使用。
操作方法:
1、插药方法：有器械插钉法和徒手插钉法两种。前者需要特殊的器械插钉枪，而且推钉深度不易掌握，故以徒手插钉多用。
2、手插药法：患者取左侧卧位，常规消毒、铺单，用吸肛器将内痔缓缓吸出，术者用左示、中二指固定内痔，再消毒内痔表面粘膜。右手拇指、示二指捏住枯痔钉后端，与肛管平行或不超过15°，稍用力将枯痔钉刺入粘膜后，在轻轻旋转插入，一般深约1cm,以不插入肌层为宜。将剩余的内痔粘膜外的枯痔钉剪去，一般每个内痔一次插4~6根，先插较小的内痔，后插较大的内痔。插毕内痔还纳。术后24小时内勿排便，以防枯痔钉脱落出血和内痔脱出，引起内痔及肛缘水肿、嵌顿。每次排便后需温水坐浴。根据病情予以止血、消炎、通便的药物。
3、器械插药法：将肛门镜放在肛内固定于齿线以上，显露痔核，碘伏消毒，用装好枯痔钉的插药枪抵住痔黏膜，与直肠呈15°.扣动扳机将药插入痔核内。如上法处理后剪除多余的枯痔钉，消毒后放太宁栓，复位、肛外盖纱布固定，术毕。
术后处理:
术后24小时可排便，以后保持每天大便一次如有痔脱出，应立即复位，防止久蹲。便后坐浴、直肠内塞太宁栓或痔疮宁栓一粒，也可用清热解毒重要灌肠。不能复位者每天排便后坐浴，外敷止痛消炎药，可持续湿热敷或理疗。治疗过程中应避免剧烈运动和过度劳动，以防止发生大出血。
注意事项:
①插钉深浅度以刚达黏膜下层为宜，过深易伤及肌层或穿透内核，损伤括约肌，以引起出血或感染。过潜易脱落，痔核萎缩不全，达不到治疗效果。弱采用平插法，穿过痔核易发生出血不止。
②插药最低点为齿线上0.2cm处，不能过低，过低易引起疼痛和水肿，过高会影响疗效。因为此处为窦状血管区，该处插药使窦状静脉发生炎症，继发以纤维化而更佳疗效。
③根据痔核大小决定插钉数目。
④术后肛门坠胀或低热为正常现象，三天后一般均可消失。如上述症状加重，伴肛门疼痛，血象增高，则要考虑肛门部感染。
⑤术后一周复查，如痔核萎缩不全，可以补差药钉。
⑥含砒枯痔钉，应定期检查尿及肝功能，以防中毒。
并发症:
疼痛
术后发生轻微疼痛约占2%，多因插钉操作不当所致，如过深、过低，或者内痔脱出嵌塞等。可对症治疗，及时处理而缓解。
大出血
指插钉后数日，一般在5~10天内出现较大量出血，需要缝扎止血者，据统计约占0.1%，与钉内腐蚀药物和插钉过密及患者体质有关，常见于痔组织片状坏死脱落，或与侵蚀痔动脉有关。少量出血、渗血可局部用止血药，或口服、肌注止血药对症治疗即可，若搏动性出血应予以缝扎处理。
发热
指术后提问提问在38℃以上者，约占3%~8%，其原因有：
⑴消毒不严，插钉不当，加之患者抵抗力低下，造成局部组织感染，常伴有疼痛。应及时抗感染治疗，若已形成脓肿，应按住脓肿治疗。
⑵与钉内药物有关。若为含砒钉，多因砒的吸收或其提纯不够所致;无砒钉多因白芨所致。仅作对症治疗或输液支持治疗即可，同时配合中药治疗。
④小便困难：插钉后发生小便困难的约为1%，多因前部痔黏膜和黏膜下组织因插钉瘦刺激导致尿道括约肌反射性痉挛所致，特别是易发生于前侧插钉过深者，可采用局部热敷，针刺中极、关元、足三里、三阴交，敷中药八症散加减，必要时再行导尿处理。
钉顺序及排列:
应先插小的及有明显出血点的痔核，并从齿线以上0.2cm处，自下而上插入，药钉的间距为0.2~0.4cm。而对于部分纤维化的痔核，药钉的间距可适当缩小。对露于痔核粘膜外的药钉，宜保留1~2mm，多余的剪除，过长会损伤正常组织。有的药钉插孔处有少量渗血是正常现象，对于出血较多的插孔，可以出血点以棉球压迫或补插药钉。插含砒枯痔钉总数一半不能超过20~25根。术毕，必须将内痔核还纳与肛内，并置入消炎膏棉条，敷料固定。
总体评价:
枯痔钉疗法的治疗过程不同于枯痔散，其痔核不曝露在肛门外，这样可以避免水肿疼痛。另外，药钉插入痔核后，非急剧破坏大片坏死而成点状坏死，创面很小，组织修复快，治愈时间短。
江苏武警医院南京肛肠中心对含砒枯痔钉临床观察显示：药钉插入后逐渐崩解。开始痔核周围组织肿胀，呈苍白色，药钉之间的组织呈粉红色，2~3天时组织反应达到高峰。痔核变成灰褐色，出现点状坏死，质地变软，插孔有淡红色液体排出，痔核萎缩。6~9天组织修复。
含砒枯痔钉治疗的病理变化：插钉当天，枯痔钉周围炎细胞浸润，微血管扩张充血，血栓形成及出血。第二天，枯痔钉周围组织出现坏死，有炎细胞浸润。第四天、第五天，插钉的周围组织具有新生的毛细血管及形成纤维细胞及巨噬细胞。第六天，见有纤维肉芽组织。
本法近期疗效好，简便易行，患者痛苦小，一般无后遗症，尤其是对Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效较好。无论有砒还是无砒枯痔钉治疗内痔，其作用于枯痔散疗法有相似之处，由于药钉在痔静脉丛中缓慢溶解，因此枯痔的过程不是一种剧烈的破坏作用，又由于炎症发生比较缓慢，这对组织修复也比较有利，这样即可避免因组织的剧烈反应而招致的痛苦，又能防止血管被急剧破坏而引起的出血。
枯痔钉直接作用于痔核，其用药量少，插钉后痔核复位不脱出肛外，使肛门水肿疼痛大大减轻，加上操作简便，在我国也是用了很多年，与枯痔散一样，成为我国医学治疗痔疾的传统方法。