□首席记者 刘志勇 本报记者 王倩
前段时间，北京市的新冠肺炎疫情出现反复，部分居民小区重新实行全封闭管理。在此期间，作为海淀区永定路社区卫生服务中心的一名家庭医生，刘妍萌的手机一度“快被打爆了”。原来，辖区内80岁以上的老人家里都装了一部专门电话，可以一键拨通家庭医生的手机，“咨询最多的是如何在家降糖、如何运动和饮食，也有人寻求心理疏导”。
新冠疫情防控的持续考验，让加快构建分级诊疗制度成为各方期待，家庭医生签约服务再次成为关注焦点。但回首历年发展，因为不少政策设计尚未切实落地而出现“断头路”，让不少地方的家庭医生签约服务仍然在通往目标的路上徘徊。
家医与患者群建立紧密联系
2016年出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确了较为完善的政策设计，建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，并提出到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系。
根据政策设计，家庭医生团队要为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。《指导意见》提出，基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；要采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。
“我们组建了23个家庭医生团队，每一位家庭医生都与固定的患者群建立了紧密联系。”北京市西城区月坛社区卫生服务中心主任杜雪平介绍，与传统诊疗流程相比，家庭医生签约服务诊疗流程中，患者不再被随机分配就诊，而是直接预约、分诊至其签约医生处进行候诊；而且患者不再是单纯诊病，而是接受家庭医生团队的健康管理，当次诊疗结束时，要视情况与就诊居民预约下一次复诊时间或提供转诊服务。
首都医科大学附属复兴医院全科病房有36张床位。疫情发生前，来自多家下属社区卫生服务中心的全科医生，每天都在这里同医院的专科医生一块忙碌，共同查房、讨论病例。杜雪平说，每年从月坛社区上转的2000多名患者，几乎都会在康复期转回社区病房，“重新回到家庭医生的管理之下”。
医疗服务能力弱化是制约因素
不可否认的是，并不是所有基层医疗卫生机构都取得了这样的效果。不少地方的家庭医生签约仍基本停留在公共卫生服务的层面。特别是在农村地区，基层医疗服务能力的弱化，居民并没有从签约服务中尝到足够的“甜头”，成为制约家庭医生签约发展的一个难题。（下转第2版）（上接第1版）
根据我国卫生健康事业发展统计公报，与2009年相比，2019年全国基层医疗卫生机构诊疗人次占比几无变化（下降0.1个百分点），入院人数占比则从30.9%降至16.1%。新一轮医改启动以来，推行基层医疗卫生体制改革、开展基本公共卫生服务项目，在一定程度上使基层医疗卫生机构出现了“重公卫、轻医疗”的现象，特别是在部分乡镇卫生院，基本医疗服务能力出现了不同程度下降。
几年前，山西省太原市尖草坪社区卫生服务中心年诊疗量只有6000多人次。在建设紧密型医联体政策的推动下，上级医院医生开始到尖草坪社区中心坐诊，社区医生也获得了到上级医院轮训的机会，基层医疗服务能力逐年提升，2019年的诊疗量突破了6万人次。“如果连基本的高血压都治不好，何谈对高血压患者进行健康管理。”尖草坪社区卫生服务中心主任刘海峰说，没有临床技能作为支撑，公共卫生服务也很难做好，“一定要通过医疗能力的提升，让社区居民感受到基层医生的存在”。
“供方能力有限、需方动力不足，是制约家庭医生制度发展的一个重要因素。”北京大学中国卫生发展研究中心方海教授表示，说到底，基层医疗卫生机构的医疗服务能力是开展家庭医生签约服务的根本保障，通过家庭医生签约来促进基层医疗服务能力的提升，也是家庭医生签约服务制度设计的一个重要用意，“有能力解决城乡居民在生活中遇到的常见的健康问题，让百姓尝到‘甜头’，基层医疗卫生机构开展家庭医生签约才能有群众基础”。
设立签约服务费要有机制保障
根据国家政策设计，家庭医生团队为居民提供约定服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
“如果没有专门的经费保障，就很难建立有效的激励约束机制。”方海认为，签约服务费的主要来源应该是医保基金或政府财政，因为在目前形势下，居民并没有足够的支付意愿和支付能力。
从政策要求来看，无论是从医保基金划拨，还是从基本公共卫生服务经费中列支，都没有新增加的费用负担，尽管如此，针对家庭医生签约服务，建立专门经费保障渠道的地方还是少之又少。记者在采访中发现，很少有地方将基本公共卫生服务经费经过测算转化成签约服务费，而医保基金向服务费“注资”的地方同样不多，即使通过“有偿服务包”的形式收取签约费，来源也基本是居民付费。
现实中也确实如此。在中部某省会城市的一家乡镇卫生院，全部2656名签约居民中，绝大多数人所签均为免费的、以公共卫生服务为主的“基础服务包”，仅有160人签约“有偿服务包”，所选有偿服务主要集中在胃管更换、导尿管更换、居家护理等上门服务。
“厦门的‘三师共管’签约模式、上海的‘1+1+1’签约模式、安徽定远的‘按人头总额预付’签约服务模式等，这些获得业内肯定的探索实践，无一例外都明确了签约服务费标准和来源，并据此建立了科学的绩效考核体系。”方海表示，国内家庭医生签约工作开展较好的地区，都在一定程度上解决了体制机制、供需双方动能等方面的问题。
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