□首席记者 姚常房
7月30日，国家卫生健康委发布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，将51种病种/技术纳入国家监测的单病种范围，并围绕质量控制、资源消耗两个维度对其中的关键环节制定了质量监测信息项。
国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处负责人马旭东说，此次发布的单病种监测范围不仅规模扩大，覆盖了恶性肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及儿童白血病等常见病、多发病，还在眼科、口腔等社会办医活跃的领域选取了代表性的病种进行质控。监测信息项便于各级卫生健康行政部门与各级各类医疗机构进行精细化的过程管理，为各级医疗机构开展单病种质控工作提供了参考。
“质量好不好，要有证据。单病种质控恰恰能为国家版质量目标提供循证医学依据，也可为日后相关疾病治疗指南或规范提供循证医学证据。”国家卫生健康委医院管理研究所医疗监测与控制研究室主任张振伟认为，单病种质控意义重大。
“抓不着”的过程指标
所谓单病种质量管理与控制，是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为、保障医疗质量和医疗安全的管理方法。早在2009年，原卫生部就在全国开展单病种质量管理控制工作，但是历经10多年，监测单病种只有11种。近年来，随着疾病谱的变化和人民群众对高质量医疗服务的需求日益增长，原单病种质量管理的内容和范围已经不能满足实际需要。
理念更新慢，这是专家和实践者都公认的一点。有专家指出，在医疗质量管理上，很多管理者停留在“死抠”死亡率等结局指标的层面，忽略了过程指标。马旭东表示，在质量安全问题上，医院有一定的惰性，管理者会很关心如何从不及格做到及格。但是从及格到更好很多人会认为是成本，反而弱化了。
之所以做不好，除了理念，还有一个更重要的原因——过程指标“抓不着”。首都医科大学附属北京天坛医院常务副院长、国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任王拥军直言，这是个巨大的挑战。过程指标确实不好采集，医院如果要抓住过程指标，就需要调整管理方式。而过程管理一定是基于数据的，“蒙着干，干不了”。多年前，很多医院的电子病历就是word文档版病历，并不是结构化的数据，“抓不着东西”。而要把“假电子病历”变成真电子病历需要一个过程。
“电子病历的能力和水平对单病种质控的影响较大。”张振伟补充道，2009年刚开始做的时候，很多数值抓取不到，主要是因为当时医疗机构信息化水平较低。近几年，各医疗机构信息化发展进入了快车道，尤其是实施电子病历评级以后，相应的数据质量提升较大，单病种质控也会更加容易实施。
马旭东说，在当前公立医院高质量发展的背景下，医疗质量管理一定要用科学、精细化的手段，用证明行之有效的工具做循证管理，并非传统的医务管理。需要真正把涉及质量安全的核心环节用科学的工具去监测、管理、改进，这才是质量安全管理的方向。为此，国家开始进一步强调和完善单病种质控工作，促进各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构使用单病种质量管理工具加强过程监管。
为病种或手术划重点
每个病种或每项医疗技术都有一些关键的环节和点，这些点决定了疾病治疗的核心质量。因此，做好关键点上的质控尤为重要。马旭东说，如果把临床路径比喻成一本教材，那么单病种质控就应该是里面的核心考点，相当于为每个病种划了重点。而此次要求进行质控的51个病种/手术基本都是常见病、多发病和常见手术、技术，基本覆盖了目前各专业常见病多发病的一半。
张振伟说，51个病种/手术的核心监测点多为具有循证医学依据的I类A、B级指标，同时，尽可能选择医疗措施得当与否可直接影响患者预后、转归及安全的质控点，列入的监测点可量化，可以进行纵向、横向比较。另外，监测点尽可能来源于住院病历，可以追踪与溯源。
国家卫生健康委医院管理研究所医疗监测与控制研究室副主任尹畅以儿童急性淋巴细胞白血病为例说，对该病种的质量监测点参照了2018年版儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）诊疗规范以及2017年版儿童急性淋巴细胞白血病临床路径。“质量监测点涉及疾病治疗主要的过程质量和结果质量，以及医疗资源的消耗情况，目的是使白血病患儿的诊治过程获得有效的质量保障，且服务质量可核查、可追溯、可比较，可用数据证实质量持续改进的成效。”
另外，目前，我国已成立国家级质控中心36个，基本涵盖了临床主要专业，各省（区、市）成立了相应的质控中心1400余个。这些质控中心将在单病种质控中起着非常重要的作用。马旭东说，各级各专业质控中心应积极研究制定本专业代表性病种和技术的单病种质量监测信息项，加强单病种质控相关数据信息的收集、分析，提出改进本专业单病种质控工作的意见建议，在行业内加强培训与反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量，并为卫生健康行政部门开展单病种质控工作提供技术支持。
引导分析过程数据
“如何让患者在现有条件下，得到最好的医疗照顾，这是单病种质控的主要出发点。”很早就在国内制定卒中单病种医疗质量标准的王拥军对单病种质控很熟悉。
王拥军说，目前对医疗质量的控制一般有3个维度指标：结构指标、过程指标和结局指标。其中，结构指标主要指医院的硬件配置、人员配置、设备配置等，结局指标则主要指死亡率等。而过程指标是质量控制过程中重点要管的指标，单病种质控也是国际通用的医疗质量管理方法，国家大力推动单病种质控，这说明我国医疗质控理念和指标已经跟国际上大多数先进国家一样，甚至有些指标比欧美国家还要多。而且对患者来讲，更精细化的管理也让其更为获益。
“国家推出51个病种/手术后，会引导越来越多的院长去分析过程数据。”王拥军认为，国家积极推动单病种质控对医院管理者而言有两个提示：一是医院未来的管理一定是科学管理，要符合管理学基本理念。二是任何决策一定以数据为基础。医院作为一个系统越来越复杂，靠经验已经不行了，必须有数据支持，进行循证管理。
马旭东说，医疗机构要把单病种质量管理与控制工作制度作为医疗质量管理制度的重要组成部分，明确管理部门和责任，充分发挥院、科两级医疗质量管理组织作用，加强人员培训，利用信息化手段统计、分析、反馈单病种相关质量监测信息，指导临床持续改进单病种诊疗质量。未来，单病种质量监测情况还将成为医院等级评审等工作的重要参考。
在数据采集上，马旭东介绍，全国单病种质量管理与控制制度和信息平台目前采取3种信息收集方式：自动采集信息；自动采集信息和手工补充上报方式；手工上报方式。未来的信息采集将更加智能。例如，王拥军所在的国家神经系统疾病医疗质量控制中心正在试点用区块链的方式将医院与质控中心自动连接，既不需要医院上报信息也不用质控中心去抓取，医院月度医疗质量可以实现直接分享。
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