□首席记者 姚常房
大型公立医院发展如何？医疗服务质量高在哪里？医院还挤吗，患者满意吗，医务人员满意吗……7月1日，国家卫生健康委发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，回答了社会关注的问题。2398家三级公立医院的绩效考核成绩，首次发榜。
床位使用率达99%
适宜患者向下转诊成趋势
《通报》显示，2018年，全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿，较2016年增长9.93%，出院人次数8047万，较2016年增长13.8%，均高于在职职工数和床位数的增幅。平均住院日9.1天，较2016年下降0.4天，床位使用率达99%。
与2016年相比，日间手术人数增加近74万，日间手术占择期手术比例提升2.93%。出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例为16.4%，均较2016年有所提升。
这些数字证明了医疗机构服务效率的提高，以及疑难危重症救治能力的不断增强。
众多数字中，有一组特别显眼：2016年～2018年，三级公立医院门急诊和住院患者下转人次数逐年上升，其中2018年向医联体内二级医院或基层医疗机构下转患者人次数累计达到1301.73万人，较2016年增长45.45%，门诊人次数与出院人数比不断下降，适宜患者向下转诊成为趋势。
这说明，我国分级诊疗、整合型的医疗服务格局正在逐渐形成。
《通报》特别对44家委属委管医院进行了分析，其2018年平均住院日为7.7天，床位使用率达105%，运行效率高于全国三级公立医院的平均水平。
80%的委属委管综合医院各维度表现均较为突出，其中21家综合医院的科研经费总额都在5000万元以上，体现了委属委管医院在科研创新方面的龙头作用。
费用增幅趋于平稳
医疗技术难度稳中有升
《通报》显示，与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长，增幅分别为9.36%、6.03%，增速放缓且低于同年GDP增幅；住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降，分别下降15.25%、3.38%。这体现出三级公立医院医药费用增幅趋于平稳，不合理增长得到有效控制。
在医疗服务能力上，以体现医疗技术难度的主要指标CMI值、四级手术占比等为例，综合医院CMI值由2016年1.015增加至2018年1.016，其中北京市1.30、上海市1.13位于全国前列；西藏自治区CMI值3年间提高0.11，进步最快。
另外，诊疗病种覆盖面逐年增加，DRG组数中位数由2016年的530组增加至2018年的563组。
医疗质量也在不断加强，临床用药更趋合理。
2018年，全国三级公立医院手术患者并发症发生率为0.48%，I类切口感染率为0.71%，均较2016年有所下降。
其中，上海市在出院患者手术占比、出院患者四级手术占比位于各省份前列的情况下，手术患者并发症发生率和I类切口感染率全国最低。2018年，抗菌药物使用强度约为37.78DDDs，优于40DDDs的国家要求。
门诊患者基本药物处方占比达到52.25%，住院患者基本药物使用率达到95.38%，国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%。
值得一提的是，2018年全国室间质评项目参加率中位数为75%，较2016年提升3.4个百分点，合格率中位数基本稳定在96%左右。这表明同级医疗机构检验结果可比性得到提高，为检验结果互认打下基础。
人员支出升至35.45%
八成医院获科研经费支持
人才队伍建设与教学科研能力体现医院的持续发展能力。《通报》显示，2018年全国三级公立医院人员支出占业务支出比重从2016年的32.56%上升至35.45%。
医院同期招收进修总人数、教育教学培训人次数逐年提升，师资力量不断充实，发表教学论文数量、在医学人才培养方面的经费投入逐年增加。
2018年，92.23%的医院有符合统计条件的考生参加医师资格考试，平均通过率为77.47%，比2017年提升1.99个百分点。
在人员结构方面，2018年全国三级公立医院医护比为1∶1.58，超过全国医疗卫生服务体系规划纲要提出的2020年达到1∶1.25的目标要求。
每名执业医师日均住院工作负担日趋下降，每百张病床药师人数基本保持在0.82的水平。
卫生技术人员中具有副高级以上职称的比例为16.44%，比2016年提升0.97个百分点。大部分省份三级公立医院的麻醉医师占比约为3%～5%，儿科医师占比约为4%～7%，重症医师占比约为0.2%～2%，病理医师占比约为0.4%～1.6%，中医医师占比约为3%～10%。
科研经费方面，2018年80.34%的三级公立医院获得科研经费支持，每百名卫技人员科研经费超过200万元的医院占比达5.64%。
科研经费总量位于全国前5位的医院是四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京儿童医院和复旦大学附属华山医院。
每百名卫生技术人员科研成果转化金额达1305.93万元，较2016年增长165.96%。
患者满意度高
医务人员满意度不高
《通报》显示，2018年全国三级公立医院门诊患者满意度和住院患者满意度分别为84分和90分。门诊患者满意度最高的5个省份依次为湖南省、江苏省、山东省、江西省和浙江省；住院患者满意度最高的5个省份依次为江苏省、上海市、山东省、湖南省和河南省。
门诊患者对护士沟通、医生沟通和医务人员回应性的满意度最高，对挂号体验、环境与标识、隐私保护的满意度偏低。住院患者对医务人员对患者家属态度、医务人员回应性和疼痛管理的满意度最高，对出入院信息及手续、医生沟通、饭菜的满意度最低。
然而，医务人员满意度仍然不高。其中，海南省、广东省和新疆生产建设兵团的医务人员满意度较低。医务人员最不满意的是薪酬福利、工作内容和环境，反映出三级医院医务人员工作负荷重，工作环境和薪酬待遇有待改善。考核数据显示，2018年仍有10.46%的三级公立医院人员支出占业务支出比例低于30%，主要分布于辽宁省、河南省、河北省。
收支结构“三升三降”
经济运行稳中有忧
数据显现出三级公立医院收支结构“三升三降”的变化趋势。一方面，医疗服务收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、收支结余稳步提升，收入结构不断优化，医务人员劳务价值进一步体现，医务人员收入逐步改善，医院整体运营效率稳步提升，“腾笼换鸟”调结构初见成效。另一方面，万元收入能耗支出、资产负债率、辅助用药收入占比稳步降低，三级公立医院正在逐步转变管理模式，精细化管理水平逐步提高，医院运行成本合理降低，节约型医院建设稳步推进。
此外，财政直接补助比重增加。2018年全国三级公立医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%，较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%。其中，15个省份高于全国平均水平，17个省份低于全国平均水平。
然而，医院内部科学管理水平还需要进一步提升。
一方面，经济运行稳中有忧。尽管三级公立医院总体经济运行平稳，但仍有22.65%的三级公立医院出现了收支结余为负数，落实公立医院补偿机制、加强公立医院运营管理的任务仍然艰巨；约1/3的医院资产负债率大于50%，化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大，“严禁公立医院举债建设”的规定落实不到位。
另一方面，部分三级公立医院管理水平不高。
一是医院信息化建设整体水平不高。尽管三级公立医院电子病历水平在稳步提升，但距离系统集成、数据统管、智能化应用的要求差距明显。
二是大型医用设备管理工作有待加强，部分医院没有大型医用设备维修保养计划。
三是临床合理用药水平仍需提高。2018年，还有662家三级公立医院，以及西藏自治区、上海市、江苏省、湖北省、安徽省、海南省、陕西省和广西壮族自治区8个省份的三级公立医院平均抗菌药物使用强度高于40。
存在超规模发展情况
不平衡不充分较为明显
《通报》称，一些三级公立医院存在超规划、超规模发展的问题，造成一定的虹吸效应。同时，发展不平衡、不充分的问题较为明显。
从各省份来看，监测分析结果较好的三级公立医院主要集中在北京市、上海市、浙江省、四川省等地，靠后的主要集中在黑龙江省、辽宁省和内蒙古自治区等地。
从区域发展看，华北、华东、中南和西南的四川省、重庆市三级公立医院整体指标较好，东北、西北和西南除四川省、重庆市外的省份整体偏弱。北京市、上海市、浙江省优势明显，医疗技术能力、信息化水平、室间质评合格率、医师资格考试通过率等方面均位于前列。
从医疗质量安全看，医疗服务能力呈现明显的分化趋势。上海市、北京市、浙江省的日间手术占择期手术比例明显高于其他地区，西藏自治区、新疆生产建设兵团这一指标值不足1%；西藏自治区、贵州省的出院手术患者四级手术占比不足10%。
从科研能力看，2018年综合医院中92.08%的科研经费集中在13.26%的医院，80%的临床试验资源主要分布在北京、上海、江苏、广东、天津、湖南、湖北、安徽8个省份，医院间科研实力差异较大。
对2016年～2018年病案首页数据分析发现，2018年全国三级公立医院异地就医患者数量高于2016年、2017年。流出患者数量最多的省份依次为安徽省、河北省、江苏省、浙江省和河南省。患者流出较多的省份，除长三角及邻近省份由于经济发达、交通便利等因素外，其他省份三级公立医院整体偏弱，难以满足当地人民群众对高质量医疗服务的需求。
患者流入最多的省份前5位分别为上海市、北京市、江苏省、广东省和浙江省，共占全国异地就医患者的53.6%。大规模的异地患者涌入已经对北京和上海的医疗服务带来一定挑战。
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