□记者 徐秉楠 张昊
自2018年以来，浙江省宁波市把县域医共体建设作为构建整合型医疗卫生服务体系的主要抓手和深化县域综合医改的重要平台，创新打造市县两级联动共建模式，取得了显著成效。
构建上下联动机制
2019年11月，宁波市第九医院（江北区人民医院）医疗健康集团洪塘院区（江北区洪塘社区卫生服务中心）防保科科长龚亚丽，通过医共体集团内的竞聘，成为集团总院公共卫生科副科长，实现了自己事业上的一次跨越。
“在医共体建设前，社区医生想要竞聘到上级医院担任中层干部，基本不可能。”宁波市第九医院医疗健康集团院长姜建帅介绍，医共体建设全面实施后，各区县市按照“统一设置岗位、统一公开招聘、统一岗位竞聘、统一人员使用”的要求，对医共体牵头医院和各成员单位的所有人员实行统筹管理，以医共体名义组织公开招聘。
姜建帅其实还有另外一个身份——宁波市第一医院副院长。2019年6月，宁波市卫生健康委、财政局联合印发《关于加强市县联动、助力县域医共体建设的意见》，通过全面托管、专科托管、组建专科联盟等多种形式，实现市级医院优质资源下沉覆盖所有区县市。明确由10家市级医院全面托管16家县域医共体，专科托管17家县域医共体。截至2019年12月底，共有312名市级医院管理、临床、护理专家常驻县级医院工作。姜建帅就是其中之一。
“市县联动”了，“县域联动”也得跟上去。宁波市卫生健康委相关负责人介绍，宁波市在统筹医共体建设上，着力推进县乡医疗卫生资源一体化整合。“全市9个区县市、30家县级医院和123家基层医疗卫生机构整合成为25个医共体，每个医共体只保留一个法人；25个医共体均制定了医共体章程，实行规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、后勤服务等统一管理。另外，各区县市均建立了医共体管理委员会，统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责。”
除此之外，在医共体医疗卫生资源配置上，该市进行了集约化完善。“目前，全市建立县域影像诊断、心电诊断、医学检验、病理诊断、消毒供应等资源共享中心45个，积极推进基层检查、上级诊断、区域互认；各医共体内部设置医共体服务中心、检查预约中心、入院准备中心，统筹调配使用大型医用设备、号源、床位等服务要素等。”该负责人说。
用共同利益打通层级障碍
前不久，记者在宁波市余姚市凤山街道社区卫生服务中心看到，前来就诊的患者络绎不绝。该中心负责人尹欢招介绍，该中心归属于余姚市中医院医共体。余姚是宁波首个开展医共体试点的县级市，试点已经开展两年多了。
宁波市实行医共体的一个重要思路，是让县级医院与基层医疗卫生机构形成利益共同体，把医保费用打包支付作为目标考核基础，鼓励区域内的医共体用更少的成本满足当地的医疗健康服务需求，遏制上级医疗机构虹吸基层患者的冲动。
为了让医疗费用更可控，宁波的医共体还开展了一项大胆尝试：让考核合格的基层优秀全科医生到县级医院参与全科门诊，以此增强基层全科医生的品牌吸引力，让群众相信能在县里大医院坐诊的全科医生一定是有本事的医生。这有利于把一些常见病、多发病的患者从县级医院引导到基层就诊，用更合适的成本来合理解决群众的医疗需求。
尹欢招告诉记者，在开展医共体建设后，她所在中心的门诊量比医共体实施前增加了13%，机构营收提高了30%。但服务量和收入增加带来的问题是医保额度出现严重不足。对此，当地建立了医共体内医保额度统筹制度，各成员单位拿出10%的额度，用于同一医共体内统筹。
与一些地方采取松散结构的医共体不同，宁波市的医共体从试点工作启动便定下了紧密型的路线。宁波市卫生健康委相关负责人介绍，该市走的是“整合医疗”方向。宁波市医保局牵头出台了《推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》，启动医共体支付方式改革，实施总额预算管理，按照全省统一的按疾病诊断相关分组及其付费点数计算办法，开展宁波市入组疾病基准点数测算，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。医共体医保年度费用统算出现结余或超支的，由医共体按一定比例留用或分担。
“这样做，一方面提高了医保使用效率，另一方面可激励基层提供更多医疗服务。”该负责人说。
强基层让患者留得住
家住洪塘街道姚江社区79岁的徐阿姨，因患有高血压、长期反复便秘等健康问题，近日来到家门口的洪塘街道社区卫生服务中心的全—专科联合门诊接受诊疗。自从2019年7月宁波市第九医院医疗健康集团在这里成立全—专科联合门诊后，徐阿姨就再也不用在洪塘街道社区卫生服务中心与宁波市第九医院专科门诊来回跑了。“在这里可以得到九院专家和家庭医生的双重服务，还能享受基层优惠的医保政策，比以前方便多了。”
姜建帅介绍，这样的服务模式优势明显：全科医生对病人情况熟悉，专科专家通过现场教学，可以让全科医生对于专科疾病的诊疗服务能力得到有效提升，患者省钱、省力还可以获得更优的服务。“目前，包括洪塘街道社区卫生服务中心在内，宁波市第九医院医疗健康集团内的8家成员单位已经实现全—专科联合门诊全覆盖。”
而这仅仅是宁波市医共体建设“强基层”的一个缩影。宁波市卫生健康委相关负责人介绍，为了让基层医疗卫生机构真正成为老百姓的健康守门人，宁波市结合各医共体成员单位现有医疗资源优势，围绕“一院一品”实施基层特色专科建设。山区、海岛等偏远地区，通过驻村医生、巡回医疗、流动医疗等形式实现医疗服务全覆盖。“象山县建成县第一人民医院医健集团丹城分院儿科、台胞医院医健集团石浦分院眼科和中医科、县中医院医健集团西周分院中医科和骨科等5个县级基层重点专科；推进医共体建设‘出海上岛’，增强海岛医疗服务能力，群众就医满意度高达98%。奉化区开展山区流动医疗服务队建设，选派高血压、糖尿病等专家每月上门巡诊，通过医保移动支付，实现了即时结算。目前，基层医疗卫生机构中有98.6%能开展手术治疗，40.3%的中心卫生院提供住院服务。”
90%大病不出县，提升牵头医院综合能力也是关键。宁波市进一步强化县域胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心、中医诊疗中心和慢病管理中心建设。加强沪杭甬等地学科合作共建，推进重点学科、专科和专病中心发展。“比如，慈溪市以医共体为单位成立肺部肿瘤预防与诊疗中心，突出预防和治疗并重，为患者提供优化诊疗方案和优质医疗服务；象山县3家医共体的牵头医院积极同上海、杭州、宁波等地的三甲医院建立合作，目前已成立复旦大学附属中山医院象山内镜诊疗技术合作基地等7个技术诊疗中心，引入设立名医工作站20个，采用新技术、新项目50余项，填补县内空白。”该负责人说，2019年度，全市县域就诊率和基层就诊率分别达到91.06%和65.88%，均创历年新高。
能力建设是未来重点
“在看到成绩的同时，我们也发现医共体建设中存在的问题。”宁波市卫生健康委相关负责人说，“一是各区域发展还不太平衡；二是从体系建设来看，还能做得更加实；三是从成效来看，能力不够的状况有所改观，但还不够显著，距离分级诊疗的要求还有差距。”
“未来，我们将充分发挥医共体管理委员会的规划、协调、统筹和考评作用；进一步加强能力建设，包括加强牵头医院管理和服务能力，提升公共卫生服务能力，进一步推动专业公共卫生机构将疾病预防控制、健康教育与促进、妇幼健康、精神卫生等服务主动融入医共体建设，做实家庭医生签约服务，打造‘医防康养’一体化服务模式。目标是真正实现一家人、一本账、一盘棋，共同成为县域‘健康共同体’。”该负责人说。
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