□本报记者 王倩 特约记者 涂晓晨
前不久，一项基于52名新冠肺炎危重型患者的回顾性研究发表在《柳叶刀·呼吸医学杂志》。该研究由华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市金银潭医院、武汉大学人民医院等机构主导，是首份描述新冠肺炎危重型患者特征的研究。研究针对新冠肺炎疫情早期由武汉金银潭医院收治的符合研究条件的52个危重型病例，从临床电子病历、护理记录、实验室检查结果、放射学检查和入院数据等方面进行了回顾性分析。
高龄和基础疾病增大死亡风险
在该研究中，危重型患者被定义为入住重症监护病房且需要机械通气或吸入气中的氧浓度分数超过60%的患者。研究纳入的52名危重型患者均为武汉市居民，平均年龄59.7岁。研究显示，年龄大于65岁且患有基础疾病和急性呼吸窘迫综合征的老年患者有更高的死亡风险。61.5%的患者在入住重症监护室后28天内死亡，死亡患者从入住重症监护室到死亡的平均时间为7天。有脑血管病史的患者死亡风险更高。
“危重型患者普遍年龄大，多数有严重基础疾病，容易并发严重脏器功能衰竭，病死率较高。”该研究责任作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科副主任尚游表示，高龄、基础条件差的患者转为重症的风险很大，在临床治疗中，应对这类患者加强重视。
研究发现，在52名新冠肺炎危重型患者当中，67%的患者发生了急性呼吸窘迫综合征，29%的患者出现了急性肾损伤，23%的患者出现了心肌损伤，29%的患者出现了肝脏功能异常。
北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强透露，通过前段时间的临床探索，发现了一些可以早期预测预警、及时进行干预的指标。包括患者出现病情快速变化，比如出现持续高热，淋巴细胞逐渐减少，乳酸水平或白细胞介素—6、C反应蛋白等炎症指标快速增长，影像学快速进展等指标。“通过对这些临床预警指标的监测，能够提早进行干预治疗。”王贵强说。
对症对因要双管齐下
“新冠肺炎是一种进展性疾病，缺血缺氧之后会致使很多重要脏器受累。对有基础病、脏器功能不健全的老年人来说，缺氧会使其基础疾病迅速恶化，最终导致死亡。因此，保证有效的氧供是非常重要的，脏器保护和维护是治疗中至关重要的一个环节。”王贵强说。
“对症对因要双管齐下。”尚游表示，在对症治疗方面，保证充足氧供的同时，还需要降低氧耗，比如对气管插管使用呼吸机的危重型患者使用镇痛镇静药物；对已造成器官损伤的，要采取更强有力的支持手段，比如当发生少尿、肌酐高等急性肾损伤表现时，需及时开展连续肾脏替代治疗以确保机体水电解质平衡的稳定，防止继发危害。在对因治疗方面，将含有新冠病毒抗体的人恢复期血浆用于病情进展较快、重型和危重型患者，可以作为特异性抗病毒治疗的一种现实选择。
日前，全国各地重症医学专家共同制定了《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》，尚游也参与其中。他介绍，《共识》提出，虽不建议对新冠肺炎患者常规给予全身性糖皮质激素治疗，但对于有指征的患者，应考虑使用糖皮质激素以减轻或阻止急性呼吸窘迫综合征进展。同时，对于严重的急性低氧性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，需尽早行进一步呼吸支持治疗。
提高重症患者早期识别
研究显示，52名危重型患者最常见的起始症状依次为发热、咳嗽和呼吸困难，从症状出现到放射学确诊为肺炎的中位时间是5天。但值得一提的是，研究中有11%的患者在发病时并未出现发热，而是在出现与新冠病毒感染有关的症状后2天至8天才见发热症状。“发热症状的延迟某种程度上会阻碍患者的早期识别。”尚游说。
对重症患者的救治是降低病死率的关键，提高在病情变化中早期识别重症的能力，对临床救治意义重大。尚游表示，不管有多少种评分，多少种仪器、监护，最根本的是要密切观察病情，尽早发现恶化的迹象，提前做好预案。
“最初，人力不足客观上增加了危重型患者的病死率。”在该研究第一作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科杨小博看来，重症医护人员的专业知识、技术、数量、仪器等对降低病死率有一定帮助。
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