□首席记者 刘志勇 记者 王潇雨 夏海波
在期待中，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》终于发布。面对这种未知的疾病，诊疗方案集合了目前疾病研究中收获的最新进展，集合了众多专家的集体智慧，为全国应对疫情防控和患者救治提供更为科学的指南。与第四版诊疗方案相比，新版诊疗方案有哪些重要改变？临床应该如何更好地理解和执行？本报记者第一时间采访了相关专家。
防护问诊都应做调整
“进一步明确了病毒的传播途径，这是一个重要的变化。”中日友好医院呼吸与危重症医学科王一民医生表示，新版诊疗方案强调了飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和其他传播途径还有待证据显示。“此前明确的主要传播途径只有飞沫传播，此次明确提出了接触传播，不管是对临床防护还是公众防护，这一变化都有很重要的提示意义。”
在新版诊疗方案中，患者分型增加了“轻型”，并指出轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。此外，新版诊疗方案还明确指出，无症状感染者也可能成为传染源。
在已知或未知的情况下，接触过某些患者的分泌物或体液，如果手卫生做的不及时、不恰当，就很有可能会造成感染。而医务人员感染也许并非来自防护不足，还有可能是因为手卫生没有做好造成接触性感染，“这也提示一线医务人员，即使采取了严格的防护措施，也要注意做好手卫生的细节”。
王一民特别指出，明确接触传播是主要传播途径之一，并不意味着人人都要戴眼罩，也不意味着电梯按钮碰不得，“最重要的意义，是希望大家根据科学指南的提示，严格注意手卫生”。
新版诊疗方案在诊断标准方面，分为湖北省以外省份、湖北省两部分进行阐述。在疑似病例流行病学史部分，流行病学史的定义也有了较大改变。其中，将“武汉地区”修改为“武汉市及周边地区”；将“其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史”，修改为“其他有病例报告社区的旅行史或居住史”；同时增加“发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史”。
王一民表示，新版诊疗方案诊断标准部分的描述更加细致清晰，关注到了除武汉以外的社区传播，这对于临床医生询问流行病学史的要求也更高。这提示临床医务人员在接诊时要更加讲求问诊技巧，一定要仔细深挖患者的流行病学史，“在目前流行病学史越来越模糊的情况下，不要忽略某些可能存在隐性传染的病例”。
“不仅要关注患者是否来自武汉市及周边等病例高发的地区，还要仔细询问、挖掘患者所在社区是否有疑似患者。”王一民说，1月30日，他在北京市接诊了一名核酸检测阳性患者，这名患者的情况就很有代表性。患者自述1月22日回长春过年，23日就回到了北京，并无武汉及周边地区旅行史。“今天去长春明天就回到北京，这本身就很奇怪。细问才知道，他是因为爱人身体不适返回北京的，再继续追问身体怎么不舒服，患者才表示他爱人办公室前几天已有一人接受隔离治疗。这名患者的爱人就是一个隐性传播者，如果不仔细追问，很可能就会漏掉。”
疑似病例判断标准放宽
新版诊疗方案在对于疑似病例的诊断标准上改动较大，特别是湖北省外的疑似病例，即使无流行病学史，只要符合3条临床表现即可诊断为疑似病例，明显扩大了疑似病例的诊断范围。与此同时，在湖北省内的诊断标准中，“疑似病例”和“确诊病例”之间首次出现了“临床诊断病例”的说法，要求只要是具有肺炎影像学特征的疑似病例均可视为“临床诊断病例”。
中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强教授表示，做出上述调整是为了更积极发现潜在传染源和病人，并有效隔离和治疗，进一步降低该病的传播和病死率。同时，王贵强坦言，这样的调整也可能带来一些问题。比如，一些非新型冠状病毒感染的肺炎病例也有可能会被纳入“疑似病例”和“临床诊断病例”，疑似病例可能会大幅增加。
王贵强指出，新版诊疗方案对院感管理提出更高要求，有条件者可对有流行病学史的入院患者先行核酸检测。“医院要严格把控各科室入院患者的筛查，这是务必要做到的。尤其是有流行病学史没有临床表现的拟入院患者，以及‘无症状感染者’这部分人员也有变成传染源的风险。我个人的建议是，现阶段医院各临床科室要严格把控收入院患者。实在非收不可的，只要有流行病学史，没有临床表现者，有条件建议先进行病毒核酸检测，阴性再行收住院。就目前湖北省外的核酸检测试剂的可及性来看，这点可以做到。”王贵强说。
新版诊疗方案中的实验室检查可检测出新型冠状病毒核酸的表述中，将“咽拭子”更新为“鼻咽拭子”，同时增加了“粪便”。王贵强介绍，咽拭子分为鼻咽拭子和口咽拭子两种。目前，很多地区采用口咽拭子方法取标本。综合目前数据来看，“鼻咽拭子”的新型冠状病毒核酸检出率要高于口咽拭子。因此，新版诊疗方案的“实验室检查”中，强调了“鼻咽拭子”标本，“这些更新将进一步提高病毒核酸的检出率，对及时确定诊断具有积极意义”。
患者救治方案可操作性更强
“前面两版只是概述性的治疗方案，第三版增加了中药治疗方案。第四版对于重症病例给出了细致的治疗方案，第五版则给出了更加细致的方案，甚至包括呼吸机如何调节、在哪些情况下使用哪些模式等。”王一民表示，这些变化都让诊疗方案在基层的使用价值更高了。
“新版诊疗方案对重型、危重型患者的治疗更加重视，在检查、评估方面的要求更细致，可操作性更强。”首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤教授举例介绍，“比如，在病情评估方面，既往要求动脉血气分析是在有条件的情况下开展，而在新版中已成为常规要求，这样可以更有效地对患者情况进行分型，明确患者属于普通型、重型还是危重型”。
侯晓彤表示，新版诊疗方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更为重要的位置，详细、可操作的呼吸支持方案也是一大亮点。
“现在分为4个层次：氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气、有创机械通气和挽救治疗。而且，在具体操作方面，也做了更细致的指导。” 侯晓彤举例说，在氧疗方面提出，重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解；在高流量鼻导管氧疗或无创机械通气这个环节要求，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气；若短时间（1小时～2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。“当然，这些要求也更强调监测评估的重要性。”侯晓彤说。
值得注意的是，新版治疗方案进一步强调了对于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，应考虑俯卧位通气，甚至体外膜氧合（ECMO）。
“还要特别说明的是，新版诊疗方案对每一种治疗方法都有总体评价，并不是说哪一种就特别管用，要根据患者情况进行判断，原则性的表述更清晰。”侯晓彤举例说，“比如关于激素的使用，过去只有用量的说明，现在特别指出应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用会延缓对冠状病毒的清除。这就是提示，要谨慎超剂量使用激素。这也是在抗击非典后，总结出的一条重要经验。”
王一民表示，新版诊疗方案提示大家，重症患者的治疗要讲求整体治疗策略，尽管目前还没有明确的治疗药物，但临床可以根据新版诊疗方案做好支持治疗，对患者的每个器官都做好观察，提高并发症的识别能力，依靠多个方面、多个细节的患者管理提高救治成功率。
王一民说，让人略感遗憾的是，新版诊疗方案中有些推荐建议仍缺乏充分的科学证据。希望再有改版，对缺乏明确证据的推荐建议，告诉大家慎重选择，不能盲目地照搬方案，“这一版诊疗方案中就明确提到了克力芝的副作用，具有很强的临床指导意义”。
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