□首席记者 姚常房
近日，国家医保局、国家卫生健康委等联合发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，提出完善“两病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。长期处方是个好政策。但是，最近有基层医疗卫生机构反映，实行起来不是特别顺畅。在采访中，多位业内专家表示，大政策虽然在使劲，但是配套措施不到位，让实践方不太愿意动，导致一个巴掌拍不响。
谁的积极性不高
长期处方的好处是显而易见的，最直接的是大大减少了慢病患者往返医院的频次。例如，符合条件的高血压、糖尿病患者可以每次开具3个月的处方药，那么就不用每周重复诊断、取药了，3个月内可以少跑十几趟。
位于北方某市的某区，常住人口60多万，然而从2017年4月对四类慢病患者开放长期处方到今年8月底，总共开了不足1500张。这一现象在其他地方也不同程度地存在。原因是什么？
医务人员有看法。大部分医疗机构现行的绩效考核政策只跟工作量挂钩，导致签约医生不愿意开具长期处方。基层药品零差率后，其中一个补偿途径来自诊疗费，而长期处方带来了门诊人次的减少，导致了补偿下降，基层收入受到了影响。据某省某市某区数据统计，2018年，该区共为31378名符合条件的慢性病患者提供12.8万人次连续处方服务，与原配药不超过4周的政策相比，累计减少患者配药15.2万人次，减免一般诊疗费152万元。同时，各地为保证长期处方的落地，相应增加了医务人员对开具长期处方患者的回访，工作量增加。专家表示，在一般诊疗费减少、相应补偿机制尚未跟进的情况下，实施长期处方，有些基层医疗卫生机构会出现“收少支多”的困境。
患者也有想法。慢性病患者往往多种疾病并存，虽然各地结合实际增加了纳入病种的种类，但依然不能覆盖大部分慢性病患者用药需求。即便有些药品可以纳入长期处方，有些仍然需要较短时间内往返医疗机构取其他药。另一方面，各地的社区卫生机构基本都在老百姓的家门口，满足15分钟服务圈，“抬脚就到”。对慢病患者，尤其是老年慢病患者而言，在那里可以量血压、聊天，顺便就把药开回去了。少跑路之后，跟医生的沟通减少了，而且缺乏用药提醒或监督。因此，很多人愿意多“跑腿”。
当前，大部分地区未对长期处方的医保总额实施单独核算，“控费指标”也让基层医疗卫生机构存有顾虑。以某基层医疗卫生机构数据为例，2018年，该机构慢性病连续处方金额占总药品金额的44.34%，均次费用259元。其中，慢性病长期处方均次费用达431元。长期处方政策实施后，患者到医疗机构就诊检查的周期明显延长，无形中增加了潜在的用错药、漏服药、不遵医嘱、病情变化导致换药等用药安全风险。
好事如何才能办好
长期处方尽管在落地中遇到了难题，但并非无解。
近日，记者在浙江省嵊州市采访，发现这里的长期处方制度运行得很顺畅，仅该市浦口街道社区卫生服务中心一家，今年1月～9月，长期处方达到14717人次。原来，该市早就意识到了长期处方实施后可能给医务人员带来的影响，于是提前谋划，通过绩效杠杆撬动起了长期处方。在这里，一般门诊的绩效系数是0.4，而长期处方门诊的系数则为1，也就是说，开一张长期处方的绩效激励是普通门诊的2.5倍。
浙江省卫生健康委基层处处长胡玲建议，在对医务人员制定适宜的激励机制时，可以提高长期处方患者一般诊疗费，也可借鉴国外经验，设立药事咨询服务费等。据了解，在新西兰，患者如果要申请长期处方，需要给医生额外多付近1美元。
针对患者反映的药品覆盖范围问题，多位专家建议适当增加基层药品种类，并建立长期处方针对病种的动态调整机制。北京市长期处方量比较大，其中一个原因正是2017年北京市医药分开综合改革中，统一了大医院和基层医疗卫生机构药品目录和报销目录。在北京市社区卫生服务管理中心副主任张向东看来，这个目录的统一为长期处方开展提供了有效的前提。
为了避免长期处方过程中用错药、病情变化等引起的安全问题，深圳罗湖医疗集团充分发挥了药师的作用。该集团药学部主任曹伟灵说，罗湖的药师在长期处方服务中，一方面指导合理用药，另一方面监测不良反应，对患者开展随访，为患者建立药历，参与病历点评等。
另外，我国目前界定处方量和用药时长的法规仍然是2007年5月1日起施行的《处方管理办法》，要求处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。尽管文件为长期处方留出了一个口子：“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”然而，从2007年至今，已经过去了10多年，很多环节都在发生变化，因此有专家呼吁尽快修订此办法，将类似长期处方的相关探索用“法”的形式明晰。
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