卫消网:寻找符合国情的临终服务模式_患者-德胜-服务-临终-晚期

  □首席记者 姚常房

  近日，北京市西城区德胜社区卫生服务中心又送走了一位临终关怀患者。8年来，该中心共送走450位患者。以癌症晚期患者为代表的群体，大多临床治疗效果不佳或无意义，而大医院目前床位紧张且经济花费成本高。在这种状况下，如何照护好这一群体，德胜人一直在探路，他们建立的“社区居家临终关怀”模式也得到了社会各界的认可。

  临终花费仅为大医院1/13

  “我们都是神枪手，每一颗子弹消灭一个敌人，我们都是飞行军，哪怕那山高水又深。”近日，记者在德胜社区卫生服务中心4楼病房采访时，偶然听到了这首《游击队之歌》。该中心办公室主任金琳告诉记者，在患者生理舒适的前提下，中心会提供音乐、志愿者陪伴等服务，提升患者生活质量。

  2010年，德胜建立了北京市首个服务晚期癌症患者的临终关怀科室，设有22张病床。但这并不是德胜临终关怀的主战场，社区居家临终关怀才是他们探路的重点。

  德胜开启这项服务的原因很偶然。2009年，该中心工作人员在配合西城区老医药卫生工作者协会的一次社区联合入户调查发现，有很多癌症晚期患者因失去治疗价值被大医院拒之门外，只能在家里等待死亡。该中心主任韩琤琤至今记得8年前的第一位病人。那位70多岁的男性癌症患者，在被十几家医院拒绝后，找到了德胜社区卫生服务中心。“老人‘走’的时候，他的老伴不停地给医生护士作揖。”老人说，在偌大的北京能找到这样一处走完人生的地方，真是太不容易了。韩琤琤说，这句话让她将临终关怀坚持做到了现在。

  不仅是感情的触动。“临终关怀以基层为重点才符合国情。”韩琤琤说。2014年，德胜选取2010年1月～2013年1月德胜社区居家癌症晚期患者70例为研究对象，对其实施临终关怀服务，并对其获益情况、成本节约情况、满意度等进行分析，患者总体满意度达98.6%。

  更突出的是，德胜社区居家临终关怀模式在患者获益、成本节约方面效果较好，满足了居家临终患者的根本需求。他们按照去世时间，采用抽签法从70例癌症晚期患者中随机抽取20例在德胜社区卫生服务中心去世的患者，再选取20例在三甲医院去世的癌症晚期患者，对照临终阶段的日均住院费用。对比发现，社区组临终阶段的日均住院费243元，三甲医院组日均住院费是3126元，二者比为1∶13。

  主要依托家医服务

  德胜居家临终关怀服务主要依托德胜中心和7个社区卫生服务站的家庭医生服务网络，服务人员由社区全科医护人员、三甲医院专家和志愿者组成。“病房里的人手也足够，22张床，配了10个护士，6个医生，护士的流动性不大。”德胜社区卫生服务中心护士长王凌云说。目前，服务覆盖了德胜社区11.68万人口、23个居委会。

  在这里，临终关怀的服务流程一环扣一环。家庭医生一旦发现社区有癌症晚期的患者需要临终关怀服务，会及时准确地将信息传递到临终关怀科。由全科医师、全科护士和心理咨询师组成的服务团队会对患者进行入户评估，包括一般查体、疼痛评估、睡眠评估、生活质量评估、褥疮评估、心理评估等，由全科医师给予姑息治疗、止痛药指导，由全科护士给予居家护理指导，如遇有心理问题则由心理咨询师给予心理疏导。

  “评估信息会及时录入电子档案系统，根据情况定期以入户咨询、电话咨询或门诊咨询的方式进行姑息治疗指导。”韩琤琤说，当患者疼痛控制不佳或病情加重时需收入社区病房，由专业医护人员负责患者的姑息治疗，同时进行心理疏导、志愿者陪护。而当患者疼痛评分大于6分且疼痛不能有效缓解时，就会安排病房与北京大学人民医院疼痛科进行远程视频会诊，必要时转诊。另外，在为患者提供医疗护理服务的同时，也帮助患者和家属缓解心理压力。

  采访期间，“生命关怀病区”的牌子换成了“安宁疗护病区”。韩琤琤说，本来说好要住院的一位患者，抬头看到这6个字，转身走了。确实，临终关怀的发展在当下仍然受到很多因素制约，让这项工作一直负压前行。

  “对患者，关于死亡的问题我们都不敢说，对外就是印资料进行宣传。来的患者大多是熟人介绍，算是‘回头客’。年轻人观念比较容易转变，能接受。但是现阶段，老人们还是比较难接受的。”王凌云说，我国的临终关怀服务、死亡教育与相关培训等在目前的医疗教育体制中还是一片空白，建议在医护人员中推广死亡与临终教育，使医护人员全面了解临终关怀服务的性质和内容，了解临终患者的生理与心理特点，掌握镇痛药物的应用，使生命全周期、全链条的服务理念在基层医疗界深入人心。

  社会保险制度不健全是阻碍临终关怀发展的一项重要因素。韩琤琤呼吁，医保相关部门加大对临终患者的政策倾向力度，比如开放社区临终关怀患者的医保用药范围、放宽临终患者的住院期限等。